Konsultasi Estetik & Penilaian Kulit

Konsultasi ini mengumpulkan riwayat perawatan kulit, latar belakang medis, gaya hidup, dan tujuan estetik Anda agar dokter dapat memberikan rekomendasi realistis yang sesuai dengan kulit Anda. Semua rekomendasi adalah opini klinis; tidak ada terapi yang dilakukan hari ini.

Informasi Pasien

Nama lengkap:

Tanggal lahir:

Jenis kelamin:

Perempuan

Laki-laki

Non-biner / lainnya

Tidak ingin menyebutkan

Pekerjaan:

Telepon kontak / email:

Kontak darurat (nama / hubungan / telepon):

Riwayat Perawatan Kulit

Rutinitas perawatan kulit saat ini — jelaskan pagi dan malam:

Produk yang sedang digunakan — pilih semua yang berlaku:

Pembersih wajah

Toner

Serum

Pelembap

SPF / tabir surya

Retinoid (retinol / tretinoin)

Vitamin C

Asam (AHA / BHA / glikolat / salisilat)

Facial salon / spa — frekuensi:

Tidak pernah

Sesekali (1–2× per tahun)

Per kuartal

Bulanan

Mingguan atau lebih

Perawatan klinik sebelumnya — sebutkan jenis dan tanggal:

Gaya Hidup

Paparan sinar matahari:

Minimal — sebagian besar di dalam ruangan

Sedang

Berat — sering rekreasi luar ruangan

Paparan luar ruangan terkait pekerjaan

Penggunaan SPF:

Setiap hari

Kadang-kadang

Jarang

Tidak pernah

Merokok:

Tidak pernah merokok

Mantan perokok

Perokok aktif

Pengguna vape / rokok elektrik

Alkohol:

Tidak ada

Sesekali / sosial

Reguler (1–3 minuman per minggu)

Sering (4+ minuman per minggu)

Rata-rata tidur (jam per malam):

Tingkat stres (0–10):

Catatan diet — kebiasaan makan, hidrasi, suplemen:

Riwayat Medis

Kondisi medis saat ini — sebutkan jika ada:

Kondisi kulit kronis — pilih semua yang berlaku:

Rosacea

Jerawat

Eksim / dermatitis atopik

Psoriasis

Vitiligo

Melasma

Kecenderungan jaringan parut keloid

Cold sore / herpes simpleks

Sedang hamil atau menyusui

Penggunaan isotretinoin baru-baru ini (dalam 12 bulan terakhir)

Jika ya, tanggal dosis isotretinoin terakhir:

Mengonsumsi imunosupresan

Mengonsumsi antikoagulan / pengencer darah

Jika ya, nama antikoagulan dan alasan penggunaan:

Obat-obatan lain saat ini — termasuk OTC dan suplemen:

Alergi — obat, lateks, lidokain, asam hialuronat, topikal, logam, yodium, makanan:

Riwayat Prosedur Kosmetik

Botulinum toxin / dermal filler / laser / operasi sebelumnya — tanggal, area, merek, hasil, komplikasi:

Tipe Kulit Fitzpatrick

Type I — pucat, selalu terbakar, tidak pernah cokelat

Type II — terang, biasanya terbakar, sedikit cokelat

Type III — sedang, kadang terbakar, cokelat bertahap

Type IV — zaitun, jarang terbakar, mudah cokelat

Type V — cokelat, sangat jarang terbakar, cokelat dalam

Type VI — berpigmen dalam, tidak pernah terbakar

Analisis Kulit

Tekstur: [Dokter mendokumentasikan tekstur kulit yang diamati selama penilaian klinis]

Pigmentasi: [Dokter mendokumentasikan temuan pigmentasi (warna merata/bintik matahari/melasma/PIH/bintik-bintik)]

Garis & kerutan: [Dokter mencatat lokasi garis yang diamati (dahi/glabela/crow's feet/nasolabial/marionette/perioral)]

Vaskularisasi: [Dokter mendokumentasikan temuan vaskular (telangiektasia/flush rosacea/spider veins)]

Jerawat: [Dokter mengklasifikasikan jerawat (komedo/inflamasi/kistik/bekas jerawat)]

Pori-pori: [Dokter menilai ukuran pori (minimal/sedang/membesar)]

Elastisitas / kekenduran: [Dokter menilai kekenduran melalui palpasi/inspeksi (kencang/ringan/sedang/lanjut)]

Hidrasi: [Dokter mendokumentasikan penilaian hidrasi (terhidrasi baik/dehidrasi)]

Area Kekhawatiran

Apa yang paling mengganggu Anda tentang kulit Anda? Dengan kata-kata Anda sendiri:

Peringkat prioritas — sebutkan 3 kekhawatiran utama Anda dari yang paling penting:

Tujuan & Harapan Pasien

Seperti apa keberhasilan bagi Anda?

Kesiapan untuk downtime — berapa banyak downtime yang dapat Anda tolerir?

Tidak dapat diterima

1–3 hari

1 minggu

2 minggu

Kisaran anggaran:

Persetujuan Dokumentasi Foto

Saya setuju dengan fotografi klinis untuk rekam medis saya

Saya setuju dengan foto sebelum-dan-sesudah untuk tinjauan pribadi saya

Saya setuju dengan penggunaan portofolio dengan wajah saya yang dianonimkan

Persetujuan foto yang ditandatangani tersimpan dalam berkas

Jalur Perawatan yang Direkomendasikan

Opini klinis dokter (rekomendasi adalah opini klinis, bukan jaminan hasil):

[Penerbit menuliskan ini saat menyusun dokumen]

Perawatan yang direkomendasikan — hingga 4 entri:

Perawatan 1 — nama: / indikasi: / perkiraan biaya:

Perawatan 2 — nama: / indikasi: / perkiraan biaya:

Perawatan 3 — nama: / indikasi: / perkiraan biaya:

Perawatan 4 — nama: / indikasi: / perkiraan biaya:

Pernyataan

Informasi yang saya berikan akurat sepanjang pengetahuan saya

Saya memahami rekomendasi adalah opini klinis, bukan hasil yang dijamin

Saya setuju untuk menghadiri konsultasi tindak lanjut jika saya memutuskan untuk merampungkan rencana perawatan nanti

Terima kasih telah menyelesaikan konsultasi ini. Dokter Anda akan meninjau penilaian dan mendiskusikan langkah selanjutnya dengan Anda sebelum perawatan apa pun dijadwalkan.