Perangkat Profesional Klinik TCM
Perangkat lengkap untuk klinik TCM yang sudah mapan, termasuk perjanjian perawatan kesehatan tahunan dan tinjauan mendalam kemajuan
Mulai dengan PocperPerangkat lengkap untuk klinik TCM yang sudah mapan, termasuk perjanjian perawatan kesehatan tahunan dan tinjauan mendalam kemajuan
Mulai dengan PocperPerjanjian ini menetapkan ketentuan rangkaian perawatan Pengobatan Tradisional Tiongkok yang berkelanjutan antara klinik beserta praktisi berlisensinya ("Penyedia") dan pasien ("Klien"). Perjanjian ini baru berlaku setelah KEDUA pihak menandatangani di bawah ini. Penyedia melengkapi tabel cakupan dan biaya, menyusun serta menandatangani terlebih dahulu, lalu membagikan dokumen ini kepada Klien untuk ditinjau dan ditandatangani balik — baik melalui aplikasi, atau dengan mencetak, menandatangani, dan mengunggah salinan pindaian.
Penyedia (nama klinik / praktisi):
Nomor lisensi / registrasi Penyedia:
Klien (nama lengkap resmi):
Email kontak Klien:
Tanggal mulai perawatan:
Jangka waktu awal:
Selama jangka waktu tersebut, Penyedia akan menyediakan layanan berikut kepada Klien setiap bulan:
Layanan | Termasuk setiap bulan | Catatan |
|---|---|---|
Sesi akupunktur | ||
Peninjauan formula herbal | ||
Terapi penunjang (kop / moksa / tuina) | ||
Panduan gaya hidup & pola makan |
Perawatan apa pun yang tidak tercantum dalam tabel di atas berada di luar cakupan dan ditangani berdasarkan Bagian 5 (Perawatan Tambahan & Rujukan).
Saya telah membaca dan menyetujui cakupan perawatan pada bagian ini.
Item | Jumlah | Siklus penagihan |
|---|---|---|
Biaya perawatan bulanan | ||
Formula herbal (per pemberian) | ||
Sesi tambahan di luar cakupan (per sesi) | ||
Biaya janji temu terlewat / pembatalan terlambat |
Biaya ditagih pada awal setiap siklus penagihan dan jatuh tempo dalam 14 hari sejak diterima. Biaya perawatan bulanan tetap harus dibayar terlepas dari berapa banyak sesi termasuk yang digunakan, sebagai imbalan atas Penyedia yang menyediakan kapasitas untuk Klien. Formula herbal ditagih terpisah sesuai pemberian.
Saya telah membaca dan menyetujui ketentuan biaya dan pembayaran pada bagian ini.
Dengan kata-kata Anda sendiri, apa yang Anda harapkan dapat dicapai dari rangkaian perawatan ini?
Alergi, kehamilan, obat-obatan, atau kondisi yang harus diketahui Penyedia:
Perawatan TCM bersifat pelengkap — bukan pengganti — perawatan medis konvensional. Klien setuju untuk terus memberi tahu Penyedia mengenai perubahan kesehatan, obat-obatan, atau status kehamilan, serta mencari perawatan darurat bila diperlukan.
Saya memahami bahwa perawatan TCM bersifat pelengkap terhadap perawatan medis konvensional dan akan terus memberi tahu Penyedia mengenai perubahan kesehatan.
Perawatan yang diminta di luar cakupan pada Bagian 2 diberikan berdasarkan kesepakatan dan ditagih dengan tarif sesi tambahan pada Bagian 3. Penyedia dapat merujuk Klien ke dokter atau spesialis apabila suatu kondisi berada di luar cakupan praktik TCM yang sesuai, dan dapat menolak permintaan yang tidak aman atau tidak tepat secara klinis.
Saya memahami bagaimana perawatan tambahan dan rujukan ditangani serta ditagih.
Penyedia menjaga kerahasiaan informasi kesehatan Klien dan hanya menggunakannya untuk memberikan serta mengoordinasikan perawatan, kecuali apabila pengungkapan diwajibkan oleh hukum atau diizinkan oleh Klien secara tertulis. Rekam klinis disimpan sesuai dengan persyaratan profesional dan hukum yang berlaku. Klien dapat meminta salinan rekam medisnya kapan saja.
Saya telah membaca dan menyetujui ketentuan privasi dan rekam medis pada bagian ini.
Setelah jangka waktu awal, perjanjian ini diperpanjang secara otomatis untuk periode berturut-turut dengan durasi yang sama kecuali salah satu pihak memberikan pemberitahuan tertulis untuk tidak memperpanjang sekurang-kurangnya 30 hari sebelum periode berjalan berakhir. Salah satu pihak dapat mengakhiri perjanjian atas pelanggaran material yang tidak diperbaiki dalam 14 hari setelah pemberitahuan tertulis. Pada saat pengakhiran, Klien membayar seluruh perawatan yang telah diberikan dan kapasitas yang telah dicadangkan hingga tanggal berakhir efektif.
Saya telah membaca dan menyetujui ketentuan jangka waktu, pembatalan, dan perpanjangan pada bagian ini.
Saya telah membaca dan memahami setiap bagian dari perjanjian ini.
Saya telah memiliki kesempatan untuk mengajukan pertanyaan dan mencari nasihat independen.
Saya menyetujui bahwa tanda tangan elektronik memiliki kekuatan hukum yang sama dengan tanda tangan tulisan tangan.
Saya berwenang untuk membuat perjanjian ini atas nama pihak yang disebutkan di atas.
Penyedia — nama tercetak:
Tanggal:
Klien — nama tercetak:
Tanggal:
Opsional — unggah pindaian perjanjian ini yang telah ditandatangani balik:
Templat ini disediakan hanya sebagai referensi dan bukan merupakan nasihat hukum atau medis. Konsultasikan dengan penasihat yang berkualifikasi dan patuhi peraturan profesional yang berlaku sebelum mengandalkan dokumen ini.
The Perjanjian Perawatan Kesehatan Tahunan template is a ready-to-use form from Pocper's Perangkat Profesional Klinik TCM pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.