Perangkat Profesional Klinik TCM
Perangkat lengkap untuk klinik TCM yang sudah mapan, termasuk perjanjian perawatan kesehatan tahunan dan tinjauan mendalam kemajuan
Mulai dengan PocperPerangkat lengkap untuk klinik TCM yang sudah mapan, termasuk perjanjian perawatan kesehatan tahunan dan tinjauan mendalam kemajuan
Mulai dengan PocperFormulir asesmen ini mengumpulkan riwayat medis, gaya hidup, dan latar belakang konstitusional Anda secara menyeluruh sehingga praktisi dapat melakukan diferensiasi pola yang akurat dan merancang rencana TCM yang dipersonalisasi. Silakan jawab selengkap mungkin — setiap detail membantu.
Nama lengkap:
Tanggal lahir:
Jenis kelamin:
Perempuan
Laki-laki
Non-biner / lainnya
Memilih untuk tidak menjawab
Pekerjaan:
Tinggi badan (cm):
Berat badan (kg):
Telepon:
Email:
Kontak darurat (nama & telepon):
Alasan utama kunjungan — jelaskan dengan kata-kata Anda sendiri:
Durasi (mis. 3 minggu, 2 tahun):
Tingkat keparahan saat ini (0 = tidak ada, 10 = terburuk):
Kapan gejala mulai, dan bagaimana perkembangannya?
Faktor yang memperburuk (apa yang membuatnya lebih buruk):
Faktor yang meredakan (apa yang membuatnya lebih baik):
Perawatan sebelumnya yang telah dicoba (Barat, TCM, suplemen, perawatan diri):
Kondisi kronis (centang semua yang sesuai):
Hipertensi
Diabetes
Penyakit kardiovaskular
Asma / penyakit pernapasan
Penyakit autoimun
Riwayat kanker
Operasi sebelumnya
Detail tentang hal di atas:
Obat saat ini (nama, dosis, frekuensi):
Alergi yang diketahui:
Saya pernah menerima perawatan TCM sebelumnya
Jika ya, apa yang diobati dan apa yang berhasil / tidak berhasil:
Praktisi / klinik sebelumnya (jika ada):
Sensitivitas herbal yang diketahui atau reaksi merugikan di masa lalu:
Kecenderungan Yin / Yang:
Lebih yin (dingin, tenang, menarik diri)
Seimbang
Lebih yang (panas, aktif, gelisah)
Dingin / panas:
Sering merasa dingin (anggota tubuh dingin, lebih suka kehangatan)
Sering merasa panas (tubuh hangat, lebih suka kesejukan)
Campuran / dingin dan panas bergantian
Defisiensi / eksess:
Tanda defisiensi — kelelahan, pucat, suara lemah, nadi lemah
Tanda eksess — nyeri kuat, rasa penuh, suara keras, nadi kuat
Pola interior / eksterior:
Eksterior — gejala baru, gejala permukaan, terkait cuaca/dingin
Interior — kronis, terkait organ, gejala lebih dalam
Catatan singkat tentang hal di atas:
Elemen dominan (centang yang paling sesuai):
Kayu — Hati / Kandung Empedu
Api — Jantung / Usus Halus
Tanah — Limpa / Lambung
Logam — Paru / Usus Besar
Air — Ginjal / Kandung Kemih
Pola emosional umum (centang semua yang sesuai):
Mudah marah / kemarahan (Kayu)
Kecemasan / kegelisahan (Api)
Berpikir berlebihan / khawatir (Tanah)
Duka / kesedihan (Logam)
Ketakutan / mudah terkejut (Air)
Catatan konstitusional:
Memulai tidur:
Tertidur dengan mudah
Sulit tertidur
Berbaring terjaga selama 30+ menit
Terbangun di malam hari:
Tidak ada — tidur nyenyak
Terbangun sekali
Terbangun 2–3 kali
Sering terbangun dan tidak dapat tidur kembali
Mimpi:
Jelas / hidup
Mengganggu / mimpi buruk
Minimal / jarang ingat
Energi sepanjang hari:
Pagi rendah — lambat memulai
Penurunan di siang hari
Kelelahan di malam hari
Stabil sepanjang hari
Tingkat kelelahan keseluruhan (0 = tidak ada, 10 = berat):
Selera makan:
Kuat
Normal
Buruk
Berubah-ubah
Rasa favorit (centang semua yang sesuai):
Manis
Asin
Asam
Pahit
Pedas / tajam
Pencernaan:
Kembung setelah makan
Refluks asam / nyeri ulu hati
Berat / lesu setelah makan
Pola buang air besar:
Teratur setiap hari
Encer / lembek
Keras / kering / sembelit
Bergantian encer dan keras
Rasa haus:
Sedikit haus
Normal
Sangat haus — banyak minum
Preferensi makanan dingin / hangat:
Lebih suka makanan dan minuman dingin
Lebih suka makanan dan minuman hangat / panas
Frekuensi siang hari:
Kurang dari 4 kali
4–6 kali
7–10 kali
Lebih dari 10 kali
Terbangun di malam hari untuk buang air kecil (nokturia)
Jumlah episode nokturia per malam:
Warna:
Bening / pucat
Kuning
Gelap / pekat
Sensasi:
Terbakar
Mendesak
Aliran lemah / menetes
Panjang siklus (hari):
Aliran:
Sedikit
Sedang
Banyak
Ada gumpalan
Nyeri haid (0 = tidak ada, 10 = berat):
Gejala PMS (suasana hati, nyeri payudara, ngidam, dll.):
Jumlah kehamilan:
Jumlah kelahiran hidup:
Stres pekerjaan (0 = tidak ada, 10 = ekstrem):
Frekuensi olahraga:
Tidak ada / sedentari
1–2 kali per minggu
3–4 kali per minggu
Setiap hari
Merokok
Alkohol — sesekali
Alkohol — rutin
Zat rekreasi
Paparan lingkungan (bahan kimia, debu, dingin, lembap, dll.):
Pola emosional terkini — suasana hati, pemicu, frekuensi:
Tingkat stres (0 = tidak ada, 10 = sangat membebani):
Hasil apa yang Anda inginkan dari rangkaian perawatan TCM ini?
Informasi yang saya berikan akurat sebatas pengetahuan saya
Saya bersedia mengikuti rekomendasi gaya hidup dan diet
Saya memahami bahwa TCM bersifat komplementer terhadap — bukan pengganti — perawatan medis Barat
Terima kasih. Praktisi Anda akan meninjau jawaban ini sebelum konsultasi dan mengintegrasikannya dengan diagnosis nadi dan lidah untuk merancang rencana perawatan personal Anda.
The Asesmen Awal & Konstitusional TCM template is a ready-to-use form from Pocper's Perangkat Profesional Klinik TCM pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.