Perangkat Profesional Klinik Gigi
Perangkat lengkap untuk klinik gigi yang sudah mapan, termasuk perjanjian keanggotaan perawatan tahunan dan tinjauan mendalam kemajuan ortodonti
Mulai dengan PocperPerangkat lengkap untuk klinik gigi yang sudah mapan, termasuk perjanjian keanggotaan perawatan tahunan dan tinjauan mendalam kemajuan ortodonti
Mulai dengan PocperTinjauan ini diisi oleh Anda, pasien, di tengah perjalanan perawatan ortodonti Anda. Jawaban jujur Anda tentang kenyamanan, waktu pemakaian, dan perawatan harian membantu ortodontis Anda menyesuaikan rencana dan menjaga perawatan tetap pada jalurnya. Bagian klinik di bagian atas diisi oleh praktik sebelum Anda menerima formulir ini.
Detail berikut diisi oleh praktik.
Nama pasien:
Jenis alat:
Tanggal mulai perawatan:
Tahap tinjauan / bulan:
Tanggal Anda mengisi tinjauan ini:
Seberapa nyaman behel atau aligner Anda sejak kunjungan terakhir?
Nyaman
Sedikit nyeri
Sering terasa sakit
Apakah Anda mengalami salah satu hal berikut? Centang semua yang sesuai:
Braket atau kawat yang patah
Kawat yang menusuk atau menggesek
Aligner yang hilang atau retak
Sariawan atau luka di mulut
Tidak ada satu pun
Jelaskan masalah kenyamanan apa pun dengan kata-kata Anda sendiri:
Detail kenyamanan dan kesesuaian di atas mencerminkan pengalaman saya sendiri dengan jujur.
Ceritakan dengan jujur bagaimana Anda memakai dan merawat alat Anda. Isi kolom sebelah kanan dengan jawaban Anda sendiri.
Pertanyaan | Jawaban Anda |
|---|---|
Rata-rata jam per hari Anda memakai aligner / elastik | |
Berapa kali Anda menyikat gigi per hari | |
Seberapa sering Anda memakai benang gigi / sikat interdental | |
Aligner yang hilang atau terlewat sejak kunjungan terakhir |
Makanan atau kebiasaan mana yang paling sulit dijaga? Centang semua yang sesuai:
Menghindari makanan keras atau lengket
Memakai elastik sesuai petunjuk
Membersihkan setelah setiap makan
Tidak ada — saya menjaga semuanya
Detail waktu pemakaian dan perawatan di atas akurat sepanjang pengetahuan saya.
Seberapa puas Anda dengan kemajuan yang dapat Anda lihat sejauh ini?
Sangat puas
Cukup puas
Belum yakin
Khawatir tentang kemajuan
Perubahan apa yang Anda perhatikan pada gigi atau gigitan Anda?
Apakah ada yang mengkhawatirkan Anda, atau pertanyaan yang ingin Anda ajukan pada kunjungan berikutnya?
Opsional — unggah foto terbaru senyum Anda atau bagian yang rusak:
Jawaban yang saya berikan dalam tinjauan ini benar dan lengkap sepanjang pengetahuan saya.
Saya memahami bahwa mematuhi petunjuk pemakaian dan perawatan memengaruhi lamanya perawatan saya.
Saya ingin ortodontis saya meninjau kekhawatiran yang saya sampaikan di atas pada janji temu berikutnya.
Pasien (atau orang tua/wali) — nama cetak:
Tanggal:
Terima kasih telah meluangkan waktu untuk mengisi tinjauan ini. Masukan Anda membantu ortodontis Anda memberikan hasil terbaik bagi Anda.
The Tinjauan Kemajuan Perawatan Ortodonti template is a ready-to-use form from Pocper's Perangkat Profesional Klinik Gigi pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.