Perangkat Profesional Klinik Gigi
Perangkat lengkap untuk klinik gigi yang sudah mapan, termasuk perjanjian keanggotaan perawatan tahunan dan tinjauan mendalam kemajuan ortodonti
Mulai dengan PocperPerangkat lengkap untuk klinik gigi yang sudah mapan, termasuk perjanjian keanggotaan perawatan tahunan dan tinjauan mendalam kemajuan ortodonti
Mulai dengan PocperBerdasarkan hasil pemeriksaan Anda, kami telah menyusun rencana perawatan berikut beserta rincian biayanya. Mohon tinjau setiap tahap, urutan yang disarankan, dan biaya yang menjadi tanggungan Anda. Setelah Anda menandatangani di bawah, kami akan menyiapkan formulir persetujuan perawatan masing-masing dan mulai menjadwalkan kunjungan.
Nama pasien:
Nomor rekam medis:
Rencana disusun oleh (dokter gigi):
Tanggal:
Temuan utama dari pemeriksaan dan rontgen:
[Dokter gigi mencatat temuan klinis]
Prosedur yang termasuk dan biayanya:
[Dokter gigi mencantumkan prosedur dan biaya Tahap 1]
Subtotal Tahap 1:
Prosedur yang termasuk dan biayanya:
[Dokter gigi mencantumkan prosedur dan biaya Tahap 2]
Subtotal Tahap 2:
Prosedur yang termasuk dan biayanya (opsional — ditunda kecuali diminta):
[Dokter gigi mencantumkan prosedur elektif dan biaya Tahap 3, jika berlaku]
Subtotal Tahap 3:
Total estimasi biaya (semua tahap):
Estimasi tanggungan asuransi:
Estimasi tanggungan pasien (biaya pribadi):
Urutan yang direkomendasikan dan perkiraan jadwalnya:
[Dokter gigi mencatat urutan yang direkomendasikan dan perkiraan jadwalnya]
Saya memahami bahwa ini adalah estimasi; biaya sebenarnya dapat berubah jika diperlukan perawatan tambahan atau ditemukan saat prosedur berlangsung.
Saya memahami tanggungan asuransi merupakan estimasi berdasarkan paket saya dan bukan jaminan pembayaran.
Saya memahami bahwa formulir persetujuan tertulis terpisah akan diberikan sebelum setiap prosedur utama.
Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya telah dijawab dengan memuaskan.
Saya menyetujui seluruh rencana perawatan yang disampaikan
Saya hanya menyetujui Tahap 1 dan Tahap 2 (tanpa perawatan elektif)
Saya membutuhkan waktu lebih untuk memutuskan — mohon hubungi saya
The Rencana Perawatan Gigi & Estimasi Biaya template is a ready-to-use form from Pocper's Perangkat Profesional Klinik Gigi pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.