Perangkat Profesional Klinik Gigi
Perangkat lengkap untuk klinik gigi yang sudah mapan, termasuk perjanjian keanggotaan perawatan tahunan dan tinjauan mendalam kemajuan ortodonti
Mulai dengan PocperPerangkat lengkap untuk klinik gigi yang sudah mapan, termasuk perjanjian keanggotaan perawatan tahunan dan tinjauan mendalam kemajuan ortodonti
Mulai dengan PocperPerjanjian ini menetapkan ketentuan keanggotaan perawatan gigi tahunan antara klinik gigi (“Klinik”) dan pasien (“Anggota”). Ini bukan asuransi gigi. Perjanjian ini baru berlaku ketika KEDUA pihak telah menandatangani di bawah ini. Klinik terlebih dahulu mengisi dan menandatangani rincian rencana dan biaya, lalu membagikan dokumen ini kepada Anggota untuk ditinjau dan ditandatangani bersama — baik di dalam aplikasi, maupun dengan mencetak, menandatangani, dan mengunggah salinan pindaian.
Klinik (nama / nama klinik):
Anggota (nama lengkap resmi):
Email Anggota:
Tanggal mulai keanggotaan:
Jangka waktu awal:
Selama setiap tahun jangka waktu, Klinik akan memberikan Anggota perawatan pencegahan yang tercantum di bawah ini:
Layanan | Termasuk per tahun | Catatan |
|---|---|---|
Perawatan apa pun yang tidak tercantum di atas — termasuk perawatan restoratif, darurat, atau spesialis — berada di luar keanggotaan ini dan diberi harga serta ditagih secara terpisah sesuai Bagian 4.
Saya telah membaca dan memahami layanan mana yang termasuk dalam keanggotaan saya.
Item | Jumlah | Siklus penagihan |
|---|---|---|
Biaya keanggotaan | ||
Diskon Anggota untuk perawatan tambahan | ||
Denda keterlambatan pembayaran |
Biaya keanggotaan harus dibayar pada awal setiap siklus penagihan dan tidak dapat dikembalikan setelah perawatan pencegahan untuk siklus tersebut dimulai. Kunjungan yang termasuk tidak memiliki nilai tunai dan tidak dapat ditukar dengan perawatan lain.
Saya telah membaca dan menyetujui ketentuan biaya dan pembayaran di bagian ini.
Perawatan di luar perawatan pencegahan yang termasuk ditawarkan kepada Anggota dengan diskon yang tercantum dalam Bagian 3. Setiap perawatan tersebut akan disajikan dalam estimasi tertulis terpisah dan harus disetujui oleh Anggota sebelum pekerjaan dimulai. Keanggotaan ini tidak mewajibkan Anggota untuk menerima perawatan tambahan.
Saya memahami bagaimana perawatan tambahan diperkirakan, didiskon, dan ditagih.
Anggota setuju untuk memberi tahu setidaknya 24 jam sebelumnya untuk mengubah atau membatalkan janji temu. Kunjungan yang termasuk yang terlewat tanpa pemberitahuan yang memadai dapat dihitung sebagai telah digunakan dan tidak dialihkan. Pola berulang janji temu yang terlewat dapat, atas kebijakan Klinik, mengakibatkan biaya atau tidak diperpanjangnya keanggotaan ini.
Saya memahami masa pemberitahuan dan konsekuensi dari janji temu yang terlewat.
Klinik akan menjaga kerahasiaan catatan gigi dan pribadi Anggota serta menggunakannya hanya untuk memberikan perawatan, mengelola keanggotaan ini, dan memenuhi kewajiban hukum. Catatan disimpan dan dibagikan sesuai dengan undang-undang perlindungan data dan rekam medis yang berlaku. Anggota dapat meminta akses ke catatan mereka kapan saja.
Saya menyetujui pengumpulan dan penggunaan catatan saya sebagaimana dijelaskan di bagian ini.
Setelah jangka waktu awal, keanggotaan ini diperpanjang secara otomatis untuk periode-periode berikutnya dengan durasi yang sama kecuali salah satu pihak memberikan pemberitahuan tertulis untuk tidak memperbarui setidaknya 30 hari sebelum periode berjalan berakhir. Salah satu pihak dapat mengakhiri keanggotaan ini karena pelanggaran material yang tetap tidak diperbaiki 14 hari setelah pemberitahuan tertulis. Pada saat pengakhiran, Anggota membayar setiap perawatan tambahan yang telah diberikan; biaya keanggotaan yang telah dibayar untuk siklus berjalan tidak dikembalikan.
Saya telah membaca dan menyetujui ketentuan pengakhiran dan pembaruan di bagian ini.
Saya telah membaca dan memahami setiap bagian dari perjanjian ini.
Saya memahami bahwa keanggotaan ini bukan asuransi gigi.
Saya telah memiliki kesempatan untuk mengajukan pertanyaan dan mencari nasihat independen.
Saya menyetujui bahwa tanda tangan elektronik memiliki keabsahan hukum yang sama dengan tanda tangan tulisan tangan.
Saya berwenang untuk mengadakan perjanjian ini atas nama pihak yang disebutkan di atas.
Klinik — nama cetak:
Tanggal:
Anggota — nama cetak:
Tanggal:
Opsional — unggah pindaian perjanjian ini yang telah ditandatangani bersama:
Templat ini disediakan hanya untuk referensi dan bukan merupakan nasihat hukum atau gigi. Konsultasikan dengan penasihat yang berkualifikasi sebelum mengandalkan dokumen ini.
The Perjanjian Keanggotaan Perawatan Gigi Tahunan template is a ready-to-use form from Pocper's Perangkat Profesional Klinik Gigi pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.