Rencana Perawatan & Otorisasi Keuangan
Formulir ini menguraikan pemeriksaan yang direkomendasikan untuk hewan peliharaan Anda dan perkiraan biayanya. Mohon tinjau bersama tim kami, centang layanan yang ingin Anda otorisasi, dan tanda tangani di bagian bawah.
Bagian 1 — Pasien & Keluhan yang Disampaikan
Keluhan yang disampaikan / diagnosis kerja:
Bagian 2 — Diagnostik yang Direkomendasikan
Centang setiap pemeriksaan yang ingin Anda jalankan. Dokter hewan akan menjelaskan alasan setiap pemeriksaan.
Bagian 3 — Perawatan & Rawat Inap
Bagian 4 — Perkiraan Biaya
Perkiraan disusun dengan itikad baik, tetapi kebutuhan hewan peliharaan Anda dapat berubah setelah kami memulai. Jika layanan tambahan diperlukan, kami akan menghubungi Anda sebelum melanjutkan.
Deposit yang diperlukan hari ini:
Bagian 5 — Asuransi Hewan Peliharaan
Penyedia asuransi & nomor polis:
Bagian 6 — Batas Anggaran
Jika biaya menjadi kendala, mohon beri tahu kami agar kami dapat memprioritaskan langkah-langkah terpenting terlebih dahulu.
Maksimum yang Anda otorisasi untuk dibelanjakan tanpa menghubungi terlebih dahulu:
Ketuk untuk menandatangani
Gambar tanda tangan Anda di popup
Bagian 7 — Otorisasi & Pembayaran
Terima kasih. Kami akan terus memberi tahu Anda seiring pemeriksaan berjalan.