Persetujuan Eutanasia & Preferensi Perawatan Lanjutan

Kami turut berduka atas keputusan berat yang Anda hadapi. Mohon luangkan waktu untuk mengisi formulir ini. Jika ada bagian yang tidak jelas atau terasa berat, tim kami siap mendampingi Anda.

Bagian 1 — Hewan Peliharaan & Pemilik

Nama hewan peliharaan:

Spesies / ras:

Perkiraan usia:

Berat saat ini:

Nama pemilik:

Nomor telepon terbaik hari ini:

Tanggal tindakan:

Bagian 2 — Alasan Eutanasia

Mohon jelaskan kondisi hewan peliharaan Anda dan alasan keputusan ini:

Bagian 3 — Apa yang Diharapkan

Eutanasia dilakukan dalam dua tahap. Pertama, sedatif diberikan sehingga hewan peliharaan Anda menjadi sangat rileks dan tidak sadar. Kemudian, overdosis anestesi diberikan melalui IV, yang perlahan menghentikan jantung dalam satu atau dua menit. Anda mungkin melihat gerakan refleks kecil, napas, atau pelepasan kandung kemih atau usus setelah meninggal — ini normal dan hewan peliharaan Anda tidak menderita.

Prosedur telah dijelaskan kepada saya dan saya memahami bahwa itu tidak dapat dibatalkan.

Bagian 4 — Kehadiran

Pilihan apa pun yang Anda buat tidak masalah. Banyak keluarga merasa terhibur dengan hadir; yang lain lebih memilih untuk berpamitan sebelumnya.

Saya ingin hadir sepanjang tindakan.

Saya ingin hadir hanya saat pemberian sedatif, bukan injeksi akhir.

Saya lebih memilih untuk berpamitan sebelumnya dan tidak hadir.

Bagian 5 — Perawatan Lanjutan

Kremasi pribadi (individual) — abu dikembalikan kepada saya dalam guci atau kotak kayu

Kremasi komunal — abu tidak dikembalikan

Bawa pulang hewan peliharaan saya untuk dimakamkan di rumah (mohon periksa peraturan setempat)

Saya akan mengatur penjemputan dengan layanan saya sendiri

Bagian 6 — Kenang-kenangan Peringatan

Kami dapat menyiapkan kenang-kenangan berikut tanpa biaya tambahan kecuali dicatat. Mohon centang apa pun yang Anda inginkan.

Cap kaki dengan tinta atau tanah liat

Potongan bulu

Foto peringatan

Tidak ada kenang-kenangan, terima kasih

Unggah foto yang ingin Anda sertakan dengan paket kenang-kenangan (opsional):

Unggah berkas

Bagian 7 — Otorisasi

Saya menyatakan bahwa saya adalah pemilik sah hewan peliharaan ini (atau agen yang diberi kuasa) dan secara sukarela menyetujui eutanasia serta opsi perawatan lanjutan yang dipilih di atas.

Sepengetahuan saya, hewan peliharaan ini belum menggigit orang atau hewan apa pun dalam 10 hari terakhir.

Hal-hal yang ingin Anda sampaikan kepada tim tentang hewan peliharaan Anda saat kami berpamitan:

Terima kasih telah memberikan seumur hidup kasih sayang kepada hewan peliharaan Anda. Kami merasa terhormat menemani Anda hari ini, dan kami akan menjaga mereka dengan sepenuh hati.

Perwakilan resmi — nama (huruf cetak):

Ketuk untuk menandatangani

Gambar tanda tangan Anda di popup

Tanggal tanda tangan:

Penanda tangan — nama: