Formulir Persetujuan Operasi & Anestesi
Formulir ini menjelaskan tindakan yang akan dijalani hewan peliharaan Anda, risiko yang terlibat, dan keputusan yang kami perlukan dari Anda sebelum kami memulai. Mohon baca setiap bagian dengan saksama dan tanyakan kepada tim kami jika ada yang kurang jelas.
Bagian 1 — Pasien & Tindakan
Tindakan yang dijadwalkan:
Dokter hewan yang menangani:
Bagian 2 — Puasa Pra-Operasi
Untuk mengurangi risiko muntah dan aspirasi di bawah anestesi, anjing dan kucing tidak boleh makan makanan padat setelah tengah malam pada malam sebelum operasi. Air biasanya masih boleh diberikan hingga waktu penyerahan. Kelinci, marmut, dan hewan eksotik kecil TIDAK boleh dipuasakan — mohon konfirmasi dengan tim kami.
Waktu makan / minum terakhir:
Bagian 3 — Pengakuan Risiko Anestesi
Anestesi diperlukan untuk operasi yang aman tetapi memiliki risiko bawaan, yang meningkat pada hewan lanjut usia, ras brachycephalic (berwajah datar), dan pasien dengan penyakit yang mendasarinya. Tim kami akan memantau detak jantung, pernapasan, saturasi oksigen, tekanan darah, dan suhu sepanjang tindakan.
Bagian 4 — Layanan Tambahan Opsional
Saat hewan peliharaan Anda berada di bawah anestesi, kami sering kali dapat melakukan layanan tambahan dengan lebih aman dan ekonomis. Mohon tunjukkan apakah Anda menginginkan salah satu dari berikut ini:
Bagian 5 — Preferensi Resusitasi
Dalam peristiwa yang tidak terduga berupa henti jantung atau pernapasan, mohon tunjukkan preferensi Anda. CPR dalam kedokteran hewan memiliki tingkat keberhasilan sekitar 5–10% dan dapat menyebabkan patah tulang rusuk atau kerusakan saraf meskipun berhasil.
Bagian 6 — Menghubungi Anda Selama Tindakan
Nomor telepon terbaik selama operasi:
Nomor sekunder jika kami tidak dapat menghubungi Anda:
Jika kami menemukan sesuatu yang tidak terduga selama operasi dan tidak dapat menghubungi Anda, mohon tunjukkan preferensi Anda:
Terima kasih telah mempercayakan hewan peliharaan Anda kepada kami. Kami akan menghubungi Anda segera setelah tindakan selesai.
Perwakilan resmi — nama (huruf cetak):
Ketuk untuk menandatangani
Gambar tanda tangan Anda di popup
Ketuk untuk menandatangani
Gambar tanda tangan Anda di popup