वार्षिक दंत चिकित्सा देखभाल सदस्यता अनुबंध

यह अनुबंध दंत चिकित्सालय (“चिकित्सालय”) और रोगी (“सदस्य”) के बीच वार्षिक दंत चिकित्सा देखभाल सदस्यता की शर्तें निर्धारित करता है। यह दंत बीमा नहीं है। यह तभी प्रभावी होता है जब दोनों पक्ष नीचे हस्ताक्षर कर देते हैं। चिकित्सालय पहले योजना और शुल्क का विवरण भरकर हस्ताक्षर करता है, फिर इस दस्तावेज़ को सदस्य के साथ समीक्षा और प्रतिहस्ताक्षर के लिए साझा करता है — या तो ऐप में, या इसे प्रिंट करके, हस्ताक्षर करके और स्कैन की गई प्रति अपलोड करके।

खंड 1 — पक्ष और अवधि

चिकित्सालय (नाम / क्लिनिक का नाम):

सदस्य (पूरा कानूनी नाम):

सदस्य ईमेल:

सदस्यता आरंभ तिथि:

प्रारंभिक अवधि:

खंड 2 — शामिल देखभाल

अवधि के प्रत्येक वर्ष के दौरान, चिकित्सालय सदस्य को नीचे सूचीबद्ध निवारक देखभाल प्रदान करेगा:

ऊपर सूचीबद्ध न किया गया कोई भी उपचार — जिसमें पुनर्स्थापनात्मक, आपातकालीन या विशेषज्ञ देखभाल शामिल है — इस सदस्यता के बाहर है और खंड 4 के अंतर्गत अलग से मूल्यांकित और बिल किया जाता है।

मैंने पढ़ लिया है और समझता/समझती हूँ कि मेरी सदस्यता में कौन-सी सेवाएँ शामिल हैं।

खंड 3 — सदस्यता शुल्क और भुगतान

सदस्यता शुल्क प्रत्येक बिलिंग चक्र के आरंभ में देय है और उस चक्र की निवारक देखभाल शुरू हो जाने के बाद वापसी योग्य नहीं है। शामिल विज़िट का कोई नकद मूल्य नहीं है और इन्हें अन्य उपचार से नहीं बदला जा सकता।

मैंने इस खंड की शुल्क और भुगतान शर्तें पढ़ ली हैं और उनसे सहमत हूँ।

खंड 4 — अतिरिक्त उपचार

शामिल निवारक देखभाल से परे उपचार सदस्य को खंड 3 में उल्लिखित छूट पर प्रस्तुत किया जाता है। ऐसा कोई भी उपचार एक अलग लिखित अनुमान में प्रस्तुत किया जाएगा और कार्य आरंभ होने से पहले सदस्य द्वारा अनुमोदित होना चाहिए। यह सदस्यता सदस्य को अतिरिक्त उपचार स्वीकार करने के लिए बाध्य नहीं करती।

मैं समझता/समझती हूँ कि अतिरिक्त उपचार का अनुमान, छूट और बिल कैसे बनाया जाता है।

खंड 5 — छूटे हुए अपॉइंटमेंट

सदस्य अपॉइंटमेंट बदलने या रद्द करने के लिए कम से कम 24 घंटे पूर्व सूचना देने पर सहमत है। पर्याप्त सूचना के बिना छूटी हुई शामिल विज़िट को उपयोग किया गया माना जा सकता है और आगे नहीं ले जाया जाता। बार-बार छूटे हुए अपॉइंटमेंट, चिकित्सालय के विवेकानुसार, शुल्क या इस सदस्यता के नवीनीकरण न होने का कारण बन सकते हैं।

मैं सूचना अवधि और छूटे हुए अपॉइंटमेंट के परिणामों को समझता/समझती हूँ।

खंड 6 — गोपनीयता और अभिलेख

चिकित्सालय सदस्य के दंत और व्यक्तिगत अभिलेखों को गोपनीय रखेगा और उनका उपयोग केवल देखभाल प्रदान करने, इस सदस्यता के प्रशासन और कानूनी दायित्वों को पूरा करने के लिए करेगा। अभिलेखों को लागू डेटा-संरक्षण और स्वास्थ्य-अभिलेख कानूनों के अनुरूप रखा और साझा किया जाता है। सदस्य किसी भी समय अपने अभिलेखों तक पहुँच का अनुरोध कर सकता है।

मैं इस खंड में वर्णित अनुसार अपने अभिलेखों के संग्रह और उपयोग के लिए सहमति देता/देती हूँ।

खंड 7 — समाप्ति और नवीनीकरण

प्रारंभिक अवधि के बाद, यह सदस्यता समान अवधि के क्रमिक कालखंडों के लिए स्वतः नवीनीकृत हो जाती है, जब तक कि कोई पक्ष वर्तमान अवधि समाप्त होने से कम से कम 30 दिन पहले नवीनीकरण न करने की लिखित सूचना न दे। कोई भी पक्ष किसी सारभूत उल्लंघन के लिए इस सदस्यता को समाप्त कर सकता है जो लिखित सूचना के 14 दिन बाद भी अनसुलझा रहे। समाप्ति पर, सदस्य पहले से प्रदान किए गए किसी भी अतिरिक्त उपचार के लिए भुगतान करता है; वर्तमान चक्र के लिए पहले से भुगतान की गई सदस्यता शुल्क वापस नहीं की जाती।

मैंने इस खंड की समाप्ति और नवीनीकरण शर्तें पढ़ ली हैं और उनसे सहमत हूँ।

खंड 8 — सामान्य स्वीकृतियाँ

मैंने इस अनुबंध के प्रत्येक खंड को पढ़ लिया है और समझ लिया है।

मैं समझता/समझती हूँ कि यह सदस्यता दंत बीमा नहीं है।

मुझे प्रश्न पूछने और स्वतंत्र सलाह लेने का अवसर मिला है।

मैं सहमति देता/देती हूँ कि इलेक्ट्रॉनिक हस्ताक्षरों का हस्तलिखित हस्ताक्षरों के समान कानूनी प्रभाव है।

मैं ऊपर नामित पक्ष की ओर से यह अनुबंध करने के लिए अधिकृत हूँ।

खंड 9 — हस्ताक्षर

चिकित्सालय — मुद्रित नाम:

तिथि:

सदस्य — मुद्रित नाम:

तिथि:

वैकल्पिक — इस अनुबंध की प्रतिहस्ताक्षरित स्कैन प्रति अपलोड करें:

यह टेम्पलेट केवल संदर्भ के लिए प्रदान किया गया है और कानूनी या दंत सलाह का गठन नहीं करता। इस दस्तावेज़ पर निर्भर होने से पहले योग्य सलाहकार से परामर्श करें।