ऑर्थोडॉन्टिक उपचार प्रगति समीक्षा

यह समीक्षा आप, यानी रोगी, अपने ऑर्थोडॉन्टिक उपचार के बीच में भरते हैं। आराम, पहनने के समय और रोज़ाना देखभाल के बारे में आपके ईमानदार उत्तर आपके ऑर्थोडॉन्टिस्ट को आपकी योजना समायोजित करने और उपचार को सही राह पर रखने में मदद करते हैं। ऊपर का क्लिनिक अनुभाग यह फ़ॉर्म आपको मिलने से पहले प्रैक्टिस द्वारा भरा जाता है।

खंड 1 — उपचार विवरण

निम्नलिखित विवरण प्रैक्टिस द्वारा भरे जाते हैं।

रोगी का नाम:

उपकरण का प्रकार:

उपचार आरंभ तिथि:

समीक्षा चरण / माह:

वह तिथि जब आप यह समीक्षा भर रहे हैं:

खंड 2 — आराम और फ़िट

आपकी पिछली मुलाक़ात के बाद से आपके ब्रेसेस या अलाइनर कितने आरामदायक रहे हैं?

आरामदायक

हल्की पीड़ा

अक्सर दर्दनाक

क्या आपको इनमें से कुछ हुआ है? जो भी लागू हो सभी पर निशान लगाएँ:

टूटा हुआ ब्रैकेट या तार

चुभने या रगड़ने वाला तार

खोया हुआ या चटका हुआ अलाइनर

मुँह के छाले या घाव

इनमें से कोई नहीं

किसी भी आराम संबंधी समस्या का वर्णन अपने शब्दों में करें:

ऊपर दिए गए आराम और फ़िट संबंधी विवरण मेरे अपने अनुभव को ईमानदारी से दर्शाते हैं।

खंड 3 — पहनना और अनुपालन

कृपया हमें ईमानदारी से बताएँ कि आप अपना उपकरण कैसे पहनते और उसकी देखभाल करते रहे हैं। दाईं ओर के कॉलम में अपना उत्तर भरें।

किन खाद्य पदार्थों या आदतों को बनाए रखना सबसे कठिन रहा? जो भी लागू हो सभी पर निशान लगाएँ:

सख़्त या चिपचिपे खाद्य पदार्थों से बचना

निर्देशानुसार इलास्टिक पहनना

हर भोजन के बाद सफ़ाई करना

कोई नहीं — मैंने सब कुछ बनाए रखा

ऊपर दिए गए पहनने के समय और देखभाल संबंधी विवरण मेरी जानकारी के अनुसार सही हैं।

खंड 4 — आपके द्वारा देखे गए परिणाम

अब तक आप जो प्रगति देख पा रहे हैं, उससे आप कितने संतुष्ट हैं?

बहुत संतुष्ट

कुछ हद तक संतुष्ट

अभी पक्का नहीं

प्रगति को लेकर चिंतित

आपने अपने दाँतों या काटने में कौन-से बदलाव देखे हैं?

क्या कोई ऐसी बात है जो आपको चिंतित कर रही हो, या कोई प्रश्न जो आप अगली मुलाक़ात में उठाना चाहते हों?

वैकल्पिक — अपनी मुस्कान या किसी टूटे हुए हिस्से की हाल की तस्वीर अपलोड करें:

खंड 5 — स्वीकृति और हस्ताक्षर

इस समीक्षा में मैंने जो उत्तर दिए हैं वे मेरी जानकारी के अनुसार सत्य और पूर्ण हैं।

मैं समझता/समझती हूँ कि पहनने और देखभाल के निर्देशों का पालन करना मेरे उपचार की अवधि को प्रभावित करता है।

मैं चाहता/चाहती हूँ कि मेरा ऑर्थोडॉन्टिस्ट मेरी अगली अपॉइंटमेंट में ऊपर उठाई गई चिंताओं की समीक्षा करे।

रोगी (या माता-पिता/अभिभावक) — नाम (स्पष्ट अक्षरों में):

तिथि:

यह समीक्षा पूरी करने के लिए समय निकालने हेतु धन्यवाद। आपकी प्रतिक्रिया आपके ऑर्थोडॉन्टिस्ट को आपको सर्वोत्तम संभव परिणाम देने में मदद करती है।