उपचार सहमति फॉर्म

आपका उपचार शुरू करने से पहले, हम सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप प्रक्रिया को पूरी तरह समझते हैं और अपनी सहमति देने में सहज महसूस करते हैं। कृपया प्रत्येक खंड को ध्यान से पढ़ें और कोई भी सवाल हो तो हमसे पूछें।

खंड 1 — मरीज का विवरण

मरीज का पूरा नाम:

तारीख:

खंड 2 — उपचार जानकारी

किया जाने वाला उपचार:

उपचार का विवरण (आपके दंत चिकित्सक द्वारा भरा जाएगा):

खंड 3 — जोखिम और दुष्प्रभाव

आपके दंत चिकित्सक ने निम्नलिखित संभावित जोखिम और दुष्प्रभाव समझाए हैं। कृपया प्रत्येक को चिह्नित करें यह पुष्टि करने के लिए कि आपको सूचित किया गया है:

दर्द / असुविधा

सूजन

रक्तस्राव

सुन्नपन

संक्रमण

एलर्जी प्रतिक्रिया

खंड 4 — आपकी सहमति

कृपया अपनी समझ और सहमति की पुष्टि के लिए प्रत्येक कथन को चिह्नित करें:

मैं उपचार और संबंधित जोखिमों को समझता/समझती हूँ

मुझे प्रश्न पूछने का अवसर मिला और उनका संतोषजनक उत्तर दिया गया

मैं प्रस्तावित उपचार के लिए सहमति देता/देती हूँ

मैं इस उपचार के हिस्से के रूप में आवश्यक एनेस्थीसिया के लिए सहमति देता/देती हूँ

खंड 5 — वैकल्पिक उपचार और अतिरिक्त नोट्स

मरीज के साथ चर्चित वैकल्पिक उपचार:

अतिरिक्त नोट्स:

इस फॉर्म की समीक्षा करने के लिए समय देने के लिए धन्यवाद। आपका विश्वास हमारे लिए बहुत मायने रखता है, और हम आपके अनुभव को यथासंभव आरामदायक और सुरक्षित बनाने के लिए प्रतिबद्ध हैं।