Formulaire de consentement — Permanente, défrisage et traitement à la kératine

Ce formulaire de consentement est obligatoire avant tout service chimique modifiant la texture du cheveu — permanente, défrisage chimique ou traitement à la kératine / lissage. Ces services utilisent des agents réducteurs puissants, des hydroxydes ou des lissants à base d’aldéhydes qui peuvent modifier durablement la structure de vos cheveux. Veuillez lire et compléter chaque section avec attention.

Section 1 — Cliente et rendez-vous

Nom complet :

Date de naissance :

Date du rendez-vous : Heure du rendez-vous :

Coiffeur(se) / technicien(ne) réalisant la prestation :

Section 2 — Prestation demandée

Veuillez sélectionner la prestation spécifique que vous recevez aujourd’hui :

Permanente à froid traditionnelle (boucles à base de thioglycolate)

Permanente numérique / à chaud

Défrisant à base d’hydroxyde de sodium / lithium (défrisant « lye »)

Défrisant à base d’hydroxyde de calcium / guanidine (défrisant « no-lye »)

Lissage japonais / thermique

Traitement lissant à la kératine (avec libération de formaldéhyde)

Traitement lissant sans formaldéhyde

Produit / marque utilisé (rempli par le coiffeur) :

Résultat souhaité (p. ex. ondulations souples, lissage intense, boucles assouplies) :

Section 3 — Test de mèche et antécédents chimiques

Un test de mèche est vivement recommandé lors de la combinaison de prestations chimiques ou lorsque les cheveux ont déjà été traités. Le mélange de produits chimiques incompatibles (par ex. défrisant à base d’hydroxyde sur une permanente au thioglycolate) peut entraîner une casse sévère.

Avez-vous bénéficié de l’une des prestations chimiques suivantes au cours des 12 derniers mois ? Cochez toutes les cases applicables :

Permanente (à base de thioglycolate)

Défrisage (à base d’hydroxyde)

Kératine / traitement lissant

Décoloration / mèches

Coloration permanente en boîte

Aucune de ces propositions

Date de la prestation chimique la plus récente (si connue) :

Test de mèche effectué aujourd’hui ?

Oui — mèche validée (pas de casse excessive ni de texture gommeuse)

Oui — résultats préoccupants ; prestation adaptée ou refusée

Non — la cliente a renoncé au test de mèche (voir la reconnaissance ci-dessous)

Section 4 — Déclaration de santé et de sécurité

Certaines conditions peuvent influer à la fois sur la sécurité et sur le résultat des prestations chimiques. Veuillez cocher tout ce qui s’applique :

Coupures, abrasions ou inflammations du cuir chevelu

Asthme ou sensibilité respiratoire (important pour les produits kératine / formaldéhyde)

Enceinte ou allaitante (il m’a été conseillé de consulter mon médecin au sujet de l’exposition au formaldéhyde)

Sous traitement médical susceptible d’affecter les cheveux ou le cuir chevelu

Allergie connue au thioglycolate d’ammonium, aux hydroxydes, au formaldéhyde ou à l’acide glyoxylique

Les cheveux présentent des signes de casse excessive, de perte d’élasticité ou d’altération chimique

Aucune des propositions ci-dessus ne s’applique

Toute information médicale ou relative à l’état des cheveux supplémentaire :

Section 5 — Reconnaissance des risques

Veuillez cocher chaque énoncé pour confirmer que vous l’avez lu et compris :

Je comprends que les prestations modifiant la texture rompent puis reconstituent les ponts disulfure et que certaines modifications de mes cheveux seront permanentes jusqu’à la repousse.

Je comprends que la combinaison de prestations chimiques (par ex. défrisant et permanente, ou kératine sur cheveux récemment décolorés) augmente le risque de casse et que mon coiffeur peut refuser la prestation pour ma sécurité.

Je comprends que les produits lissants à la kératine peuvent dégager des vapeurs de formaldéhyde pendant le traitement et que je dois éviter d’inhaler la vapeur autant que possible.

Je comprends que le résultat final (motif des boucles, intensité des ondulations, degré de lissage) peut varier selon mon type de cheveux, leur porosité et mes antécédents.

Je comprends que je dois suivre toutes les consignes de soins postérieurs, y compris une période de neutralisation obligatoire durant laquelle je ne dois ni laver, ni attacher, ni pincer, ni mouiller mes cheveux pendant la durée indiquée par mon coiffeur.

J’ai déclaré sincèrement l’ensemble de mes antécédents chimiques et de mes informations de santé. Je comprends que la dissimulation d’informations peut entraîner de mauvais résultats qui ne relèvent pas de la responsabilité du salon.

Section 6 — Période de soins après prestation

Première date de lavage autorisée (rempli par le coiffeur) :

Produits recommandés pour un usage à domicile :

Section 7 — Signature

Si vous ressentez une quelconque inquiétude dans les 7 premiers jours suivant votre prestation — par exemple une irritation inhabituelle du cuir chevelu, une casse excessive ou une sensation de cheveux « gommeux » lorsqu’ils sont mouillés —, veuillez contacter le salon immédiatement afin que nous puissions vous aider.

Représentant autorisé — nom en lettres capitales :

Date de signature :

Signataire — nom :

Date de signature :