Boîte à outils pro post-partum
Une boîte à outils complète avec un contrat d'adhésion de soins et un bilan de sortie approfondi pour les centres post-partum établis.
Commencer avec PocperUne boîte à outils complète avec un contrat d'adhésion de soins et un bilan de sortie approfondi pour les centres post-partum établis.
Commencer avec PocperCe formulaire d'admission rassemble les informations essentielles concernant la mère et le nouveau-né afin que notre équipe de soins puisse préparer un séjour personnalisé. Veuillez répondre aussi complètement que possible — vous pourrez mettre à jour chaque section ultérieurement avec notre personnel.
Nom complet :
Date de naissance :
Numéro de pièce d'identité ou de passeport :
Téléphone :
Adresse :
Date d'accouchement :
Type d'accouchement :
Voie basse
Césarienne programmée
Césarienne en urgence
AVAC (Accouchement par voie basse après césarienne)
Complications pendant la grossesse ou l'accouchement :
Nom du gynécologue-obstétricien :
Clinique / hôpital :
Groupe sanguin :
A — Rh+
A — Rh-
B — Rh+
B — Rh-
AB — Rh+
AB — Rh-
O — Rh+
O — Rh-
Prénom du bébé (ou prénom temporaire) :
Date de naissance :
Âge gestationnel (semaines) :
Poids de naissance :
Taille à la naissance :
Score d'APGAR (1 / 5 min) :
Séjour en service de néonatologie :
Oui
Non
Si oui, raison et durée du séjour en néonatologie :
Approche d'alimentation préférée :
Allaitement maternel exclusif
Allaitement et lait infantile combinés
Lait infantile exclusif
Indécise — souhaite être conseillée
Soutien pour le tire-lait :
Oui — souhaite disposer d'un tire-lait
Oui — apporte mon propre tire-lait
Pas de tirage prévu pour le moment
Difficultés ou préoccupations liées à l'allaitement :
Affections préexistantes :
Facteurs de risque post-partum — veuillez cocher tout ce qui s'applique :
Diabète gestationnel
Pré-éclampsie
Hémorragie du post-partum
Antécédents de santé mentale
Autre
Médicaments actuels et posologie :
Allergies (alimentaires, médicamenteuses, environnementales) :
Préoccupations de santé ou suivis nécessaires :
Allergies connues :
Nom du pédiatre :
Contact du pédiatre :
Régimes alimentaires :
Végétarien
Végétalien
Halal
Casher
Aucune restriction
Préférences culturelles de confinement post-natal :
Tonifiants traditionnels chinois
Menu coréen style miyeokguk
Soins post-partum japonais
Standard occidental
Mixte / flexible
Aliments spécifiques à inclure :
Aliments spécifiques à éviter :
Que souhaite la mère accomplir pendant son séjour ?
Nom du contact principal :
Lien avec le contact principal :
Téléphone du contact principal :
Nom du contact secondaire :
Lien avec le contact secondaire :
Téléphone du contact secondaire :
J'atteste que les informations ci-dessus sont exactes au mieux de ma connaissance
Je m'engage à informer rapidement le personnel de tout changement de santé, de médicament ou de coordonnées
J'accepte que les informations médicales soient partagées au sein de l'équipe de soins pour assurer la sécurité de la mère et du bébé
Merci. Notre équipe de soins examinera ce formulaire d'admission et vous contactera pour confirmer les derniers détails avant le début de votre séjour.
The Admission et évaluation post-partum template is a ready-to-use form from Pocper's Boîte à outils pro post-partum pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.