Évaluation de sortie et bilan du séjour

À l’approche de la fin de votre séjour, ce bilan recueille comment vous et votre bébé vous portez, ce que vous avez appris et dans quelle mesure le séjour a répondu à vos besoins. Vous êtes la meilleure source de ces informations, alors répondez avec vos propres mots : votre équipe de soins les lira avant votre départ et s’en servira pour organiser votre suivi.

Section 1 — Détails du séjour

Nom de la mère :

Nom du bébé :

Numéro de chambre :

Date de départ :

Section 2 — Votre rétablissement

Comment se passe votre rétablissement physique ?

Bon rétablissement — aucune inquiétude

En cours de rétablissement, avec quelques gênes persistantes

Encore des difficultés — je souhaiterais un suivi

Comment vous sentez-vous sur le plan émotionnel ?

Globalement positive et soutenue

Des hauts et des bas — quelques journées difficiles

En difficulté — un soutien supplémentaire serait le bienvenu

Ce que vous souhaitez faire savoir à l’équipe au sujet de votre rétablissement :

Section 3 — Alimentation et bébé

Comment se passe l’alimentation à ce stade ?

En confiance et à l’aise

Cela se passe bien, je prends encore confiance

Je trouve cela difficile — je souhaiterais plus d’aide à l’allaitement

Toute préoccupation concernant votre bébé que vous souhaitez faire examiner avant la sortie :

Section 4 — Informations reçues

Confirmez les sujets pour lesquels vous vous sentez à l’aise après votre séjour (cochez tout ce qui s’applique) :

Alimentation et mise au sein

Bain et soins du cordon

Pratiques de sommeil sécuritaire

Reconnaître les signes d’alerte chez la mère et le bébé

Soins personnels et repos à la maison

Y a-t-il un sujet que vous aimeriez que l’on vous réexplique avant votre départ ?

Section 5 — Votre satisfaction

Notez chaque domaine de 1 (médiocre) à 5 (excellent) :

Qu’avez-vous le plus apprécié durant votre séjour ?

Que pourrions-nous améliorer pour la prochaine famille ?

Section 6 — Suivi et plan à domicile

Quel soutien de suivi souhaitez-vous après la sortie ? (cochez tout ce qui s’applique)

Un appel de suivi de l’équipe de soins

Un soutien à l’allaitement continu

Une orientation vers un soutien émotionnel / en santé mentale

Des informations sur la prise de rendez-vous pour le suivi du nouveau-né

Meilleur numéro de téléphone pour le suivi :

Date de suivi souhaitée :

Toute autre chose que vous souhaitez que l’équipe organise ou sache avant votre retour à la maison :

Section 7 — Confirmation et signature

Les informations de ce bilan reflètent ma propre expérience et sont exactes au mieux de ma connaissance.

J’ai reçu les informations et consignes de sortie dont j’ai besoin pour les soins à domicile.

Je consens à être contactée pour le soutien de suivi que j’ai sélectionné ci-dessus.

Cliente — nom en capitales :

Date :

Facultatif — téléversez tout document que vous souhaitez partager avec l’équipe (par exemple une photo ou une note de sortie) :

Merci de nous avoir confié le début de votre vie de famille. Nous assurerons le suivi comme vous l’avez demandé — et notre porte reste toujours ouverte lorsque vous avez besoin de nous.