Cuestionario de salud del cliente y consentimiento informado

Bienvenido a nuestro spa. Dado que muchos de nuestros servicios implican contacto directo con la piel, calor, presion, aceites esenciales o productos quimicos, necesitamos conocer con claridad su estado de salud actual antes de comenzar. Toda la informacion que comparta permanecera en su ficha confidencial de cliente.

Seccion 1 — Sus datos

Nombre completo (como aparece en el DNI):

Nombre preferido / pronombres:

Fecha de nacimiento:

Telefono movil:

Correo electronico (para recordatorios de cita):

Contacto de emergencia (nombre y telefono):

Como nos ha conocido?

Seccion 2 — Condiciones medicas

Por favor, marque lo que le aplique actualmente o en los ultimos 12 meses. Puede requerir un tratamiento modificado o autorizacion por escrito de su medico.

Tension arterial alta o baja

Problema cardiaco, ictus o marcapasos

Diabetes (tipo 1 o tipo 2)

Anticoagulantes / antiagregantes (p. ej. warfarina, aspirina a diario)

Trastorno de coagulacion, TVP o varices

Embarazada o intentando concebir (semanas de gestacion, si lo sabe):

En periodo de lactancia

Cancer o tratamiento actual de quimioterapia / radioterapia

Epilepsia o trastorno convulsivo

Osteoporosis, fracturas recientes o proteses articulares

Cirugia en los ultimos 6 meses (describala mas abajo)

Afeccion cutanea (eccema, psoriasis, rosacea, dermatitis, heridas abiertas)

Infeccion contagiosa en piel o unas (hongos, herpes, verrugas)

Enfermedad autoinmune (lupus, EM, artritis reumatoide)

Ansiedad, TEPT o sensibilidad al tacto (indique detalles abajo)

Medicacion actual (con receta y suplementos):

Cualquier otra cosa que deba saber su terapeuta (lesiones previas, enfermedad reciente, zonas sensibles):

Seccion 3 — Alergias y sensibilidades

Aceite de frutos secos / almendras (presente en muchas mezclas de masaje)

Aceite de coco / jojoba / pepita de uva

Aceites esenciales (lavanda, menta, eucalipto, citricos)

Latex

Fragancias o perfumes

Acrilico / gel / acetona (servicios de manicura)

AHA / BHA / retinoides / acidos de frutas (tratamientos faciales)

Otras alergias (especifique):

Seccion 4 — Consentimiento informado

Por favor, lea cada enunciado y marque la casilla para confirmar que lo entiende y esta de acuerdo.

Entiendo que los servicios de spa pueden implicar desvestirse, cobertura con toallas y contacto directo con la piel. Solo se descubrira la zona sobre la que se trabaja y puedo solicitar mas cobertura en cualquier momento.

Entiendo que la terapia de masaje y los tratamientos corporales NO sustituyen al diagnostico ni al tratamiento medico, y que mi terapeuta no es medico colegiado.

Me comprometo a avisar a mi terapeuta de inmediato si alguna presion, temperatura o producto me causa molestia, dolor o reaccion adversa.

He revelado todas las condiciones de salud, medicamentos y alergias que conozco. Acepto que ocultar esta informacion puede afectar a la seguridad del servicio.

Entiendo que los servicios de unas y piel conllevan un pequeno riesgo de irritacion, reaccion alergica o pequenos cortes, y exonero al spa de responsabilidad por reacciones causadas por sensibilidades no declaradas.

Consiento que el spa conserve fotografias de mis unas / piel (antes y despues) unicamente para mi ficha de cliente, no para uso publico, salvo que autorice expresamente lo contrario.

He leido, entendido y aceptado la politica de cancelacion con 24 horas de antelacion del spa.

Gracias por confiarnos su bienestar. Hasta pronto.