Formulario de necesidades basicas del cliente

Bienvenido! Este formulario nos ayuda a comprender su situacion actual para poder conectarle con el apoyo adecuado. No hay respuestas correctas o incorrectas — por favor, comparta solo lo que le resulte comodo. Deberia tomar unos 10 minutos completarlo.

Seccion 1 — Identificacion personal

Cual es su nombre legal completo?

Como prefiere que le llamen?

Fecha de nacimiento:

Numero de telefono:

Correo electronico:

Existe una forma segura de contactarle? Por favor, describa cualquier preferencia (ej. solo mensajes de texto, evitar llamar antes de las 9am):

Seccion 2 — Situacion de vivienda

Donde se encuentra viviendo actualmente? Seleccione todas las que apliquen:

Alquilando mi propio lugar

Viviendo con familiares o amigos

En un albergue o vivienda de transicion

Viviendo en mi vehiculo o al aire libre

Sin un lugar estable donde quedarme en este momento

Otro (por favor, describa a continuacion)

Su situacion de vivienda actual es estable?

Hay algo mas que le gustaria compartir sobre su situacion de vivienda?

Seccion 3 — Seguridad alimentaria

Como describiria su acceso actual a alimentos? Seleccione todas las que apliquen:

Tengo acceso regular y confiable a alimentos

A veces me preocupa quedarme sin comida

He saltado comidas por falta de alimentos o dinero

Actualmente uso un banco de alimentos o programa de comidas comunitarias

Tengo restricciones dieteticas o alergias que limitan mis opciones

Por favor, describa cualquier necesidad dietetica o restriccion que debamos conocer:

Seccion 4 — Salud y necesidades medicas

Solo necesita compartir lo que le resulte comodo. Esto nos ayuda a conectarle con el apoyo de salud apropiado.

Actualmente tiene un medico o proveedor de atencion primaria?

Si, tengo un medico o clinica habitual

No, no tengo un medico habitual

No estoy seguro / Uso clinicas sin cita o salas de emergencia

Hay alguna necesidad o preocupacion de salud actual que debamos conocer? (ej. acceso a medicamentos, movilidad, apoyo de salud mental):

Actualmente tiene seguro medico o tarjeta de beneficios?

Si

No

No estoy seguro

Seccion 5 — Empleo e ingresos

Que describe mejor su situacion laboral actual? Seleccione todas las que apliquen:

Empleado a tiempo completo

Empleado a tiempo parcial o eventual

Trabajador autonomo o freelance

Actualmente buscando trabajo

Incapacitado para trabajar por salud o discapacidad

Jubilado

Estudiante

Cuales son sus fuentes de ingresos actuales? Seleccione todas las que apliquen:

Salario o sueldo de empleo

Asistencia gubernamental o ayuda al ingreso

Prestaciones por discapacidad

Pension o ingresos de jubilacion

Sin ingresos actuales

Hay algo mas sobre su situacion de empleo o ingresos que le gustaria compartir?

Seccion 6 — Red de apoyo

Entender quien ya le apoya nos ayuda a construir sobre sus fortalezas existentes.

Con quien cuenta actualmente en su red de apoyo? Seleccione todas las que apliquen:

Familiares

Amigos

Una comunidad religiosa o de fe

Un consejero o profesional de salud mental

Un trabajador social o gestor de casos

Una organizacion comunitaria o grupo de apoyo

Siento que no tengo mucha red de apoyo en este momento

Hay alguna persona a la que podamos contactar en su nombre en caso de emergencia? Si es asi, por favor comparta su nombre y numero de telefono:

Hay algo mas sobre su red de apoyo que le gustaria contarnos?

Documentos de apoyo

Si tiene algun documento que pueda ayudarnos a comprender mejor su situacion (ej. identificacion, cartas medicas, comprobantes de beneficios), puede subirlos aqui. Esto es opcional.

Gracias por tomarse el tiempo de completar este formulario. Su informacion se mantiene confidencial y solo se utilizara para conectarle con el apoyo que necesita. Un miembro de nuestro equipo se pondra en contacto con usted pronto.