Kit Profesional de la Clínica Dental
Un kit completo para clínicas dentales consolidadas, que incluye un acuerdo de membresía de cuidado anual y una revisión detallada del progreso de ortodoncia
Empezar con PocperUn kit completo para clínicas dentales consolidadas, que incluye un acuerdo de membresía de cuidado anual y una revisión detallada del progreso de ortodoncia
Empezar con PocperEste contrato establece las condiciones de una membresía de cuidado dental anual entre la clínica dental («la Clínica») y el paciente («el Miembro»). No es un seguro dental. Solo entra en vigor cuando AMBAS partes han firmado a continuación. La Clínica completa y firma primero los detalles del plan y las tarifas, y luego comparte este documento con el Miembro para su revisión y firma conjunta, ya sea dentro de la aplicación o imprimiéndolo, firmándolo y subiendo una copia escaneada.
Clínica (nombre / nombre de la clínica):
Miembro (nombre legal completo):
Correo electrónico del Miembro:
Fecha de inicio de la membresía:
Plazo inicial:
Durante cada año de vigencia, la Clínica proporcionará al Miembro el cuidado preventivo que se detalla a continuación:
Servicio | Incluido por año | Notas |
|---|---|---|
Cualquier tratamiento no enumerado anteriormente —incluido el cuidado restaurador, de urgencia o especializado— queda fuera de esta membresía y se presupuesta y factura por separado según la Sección 4.
He leído y comprendo qué servicios están incluidos en mi membresía.
Concepto | Importe | Ciclo de facturación |
|---|---|---|
Cuota de membresía | ||
Descuento del Miembro en tratamientos adicionales | ||
Recargo por pago atrasado |
La cuota de membresía se abona al comienzo de cada ciclo de facturación y no es reembolsable una vez que ha comenzado el cuidado preventivo de ese ciclo. Las visitas incluidas no tienen valor en efectivo y no pueden canjearse por otros tratamientos.
He leído y acepto las condiciones de tarifa y pago de esta sección.
El tratamiento que exceda el cuidado preventivo incluido se ofrece al Miembro con el descuento indicado en la Sección 3. Todo tratamiento de este tipo se presentará en un presupuesto por escrito independiente y deberá ser aprobado por el Miembro antes de iniciar el trabajo. Esta membresía no obliga al Miembro a aceptar tratamientos adicionales.
Comprendo cómo se presupuesta, se descuenta y se factura el tratamiento adicional.
El Miembro se compromete a avisar con al menos 24 horas de antelación para cambiar o cancelar una cita. Las visitas incluidas perdidas sin previo aviso adecuado podrán contabilizarse como utilizadas y no se trasladan. Un patrón reiterado de citas incumplidas podrá, a discreción de la Clínica, dar lugar a un recargo o a la no renovación de esta membresía.
Comprendo el plazo de aviso y las consecuencias de las citas incumplidas.
La Clínica mantendrá confidenciales los registros dentales y personales del Miembro y los utilizará únicamente para prestar atención, administrar esta membresía y cumplir con las obligaciones legales. Los registros se conservan y comparten conforme a las leyes aplicables de protección de datos y de historiales médicos. El Miembro puede solicitar el acceso a sus registros en cualquier momento.
Consiento la recopilación y el uso de mis registros según se describe en esta sección.
Tras el plazo inicial, esta membresía se renueva automáticamente por períodos sucesivos de la misma duración, salvo que cualquiera de las partes notifique por escrito la no renovación al menos 30 días antes de que finalice el período en curso. Cualquiera de las partes podrá poner fin a esta membresía por un incumplimiento sustancial que no se subsane en un plazo de 14 días tras la notificación por escrito. En caso de rescisión, el Miembro abona todo tratamiento adicional ya prestado; las cuotas de membresía ya pagadas por el ciclo en curso no se reembolsan.
He leído y acepto las condiciones de rescisión y renovación de esta sección.
He leído y comprendido cada sección de este contrato.
Comprendo que esta membresía no es un seguro dental.
He tenido la oportunidad de hacer preguntas y buscar asesoramiento independiente.
Consiento que las firmas electrónicas tengan el mismo efecto legal que las firmas manuscritas.
Estoy autorizado para celebrar este contrato en nombre de la parte indicada anteriormente.
Clínica — nombre en letra de imprenta:
Fecha:
Miembro — nombre en letra de imprenta:
Fecha:
Opcional: suba un escaneo con la firma conjunta de este contrato:
Esta plantilla se proporciona únicamente a título orientativo y no constituye asesoramiento legal ni dental. Consulte a un asesor cualificado antes de basarse en este documento.
The Acuerdo de Membresía de Cuidado Dental Anual template is a ready-to-use form from Pocper's Kit Profesional de la Clínica Dental pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.