Physiotherapie-Erstbefund

Dieser Erstbefund schafft eine Ausgangsbasis für Ihre Physiotherapie-Behandlungsserie. Wir besprechen Ihre Vorgeschichte, untersuchen die relevanten Systeme und erstellen einen auf Ihre Ziele abgestimmten Behandlungsplan.

Patientendaten

Vollständiger Name:

Geburtsdatum:

Geschlecht:

Beruf:

Dominante Hand:

Größe: Gewicht:

Telefon / E-Mail:

Notfallkontakt (Name + Telefon):

Überweisungsdaten

Überweisende/r Arzt/Ärztin:

Überweisungsdiagnose:

ICD-10-Code:

Überweisungsdatum:

Operationsanamnese (Datum / Eingriff / Operateur, falls relevant):

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Hauptbeschwerden

Beschreiben Sie das Problem mit eigenen Worten, das Sie zu uns geführt hat:

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Beginn der Beschwerden:

Verletzungsmechanismus:

Konkretes Ereignis oder Kontext (falls vorhanden):

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Schmerzbeurteilung

Aktueller Schmerz (VAS 0-10):

Stärkster Schmerz diese Woche (0-10):

Geringster Schmerz diese Woche (0-10):

Lokalisation und Ausstrahlung (bitte detailliert beschreiben):

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Beschreibung des Körperschemas (dem/der Therapeut/in gezeigte Markierungen):

Schmerzcharakter:

Verstärkende Faktoren (Positionen, Bewegungen, Aktivitäten):

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Lindernde Faktoren (Ruhe, Eis, Medikamente, Position):

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Schmerzmuster:

Vorerkrankungen

Relevante Erkrankungen (Diabetes, Gefäße, Herz, Nervensystem usw.):

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Aktuelle Medikamente (Name / Dosis / Häufigkeit):

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Falls ja: wann, wo und mit welchem Ergebnis?

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Haltungs- / Beobachtungsbefund

Haltung im Stand (von vorne / hinten / seitlich):

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Gangbild (Kadenz, Schrittlänge, Asymmetrie, Abweichungen):

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Verwendete Gehhilfe:

Bewegungsumfang (ROM) — aktiv und passiv

Für jede Bewegung AROM und PROM in Grad, Endgefühl und ob Schmerz reproduziert wird, dokumentieren.

Schulterflexion — AROM: PROM:

Schulterabduktion — AROM: PROM:

Schulteraußenrotation — AROM: PROM:

Schulterinnenrotation — AROM: PROM:

Ellenbogenflexion — AROM: PROM:

Handgelenksextension — AROM: PROM:

Manueller Muskeltest (MMT 0-5)

Grad 0 = keine Kontraktion, 5 = volle Kraft gegen maximalen Widerstand.

Muskel 1: Grad: Schmerzauslösung:

Muskel 2: Grad: Schmerzauslösung:

Muskel 3: Grad: Schmerzauslösung:

Muskel 4: Grad: Schmerzauslösung:

Muskel 5: Grad: Schmerzauslösung:

Muskel 6: Grad: Schmerzauslösung:

Spezialtests

Bis zu 6 Einträge (z. B. SLR, Phalen, Empty Can, Spurling, Drop Arm, Lachman) — positiv / negativ und alle relevanten Befunde dokumentieren.

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Funktionelle Einschränkungen

Beeinträchtigte Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) — Mehrfachauswahl möglich.

Konkret betroffene Aktivitäten (bitte beschreiben):

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Outcome-Messungen (Ausgangswerte)

Gewähltes Outcome-Instrument (Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia):

Ausgangswert:

Patientenziele

Mit eigenen Worten — wie sieht Erfolg für Sie aus?

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Klinischer Eindruck der/des Therapeut/in

Arbeitshypothese, Einflussfaktoren, prognostische Indikatoren:

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Ausrichtung des Behandlungsplans

Erste Therapierichtung, voraussichtliche Dauer der Behandlungsserie und wichtige Meilensteine:

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Bestätigung

Die von mir bereitgestellten Angaben sind nach bestem Wissen vollständig und richtig

Hiermit willige ich in die Durchführung dieses physiotherapeutischen Erstbefunds ein

Mir ist bekannt, dass der Behandlungsplan vor Therapiebeginn mit mir besprochen und abgestimmt wird

Vielen Dank, dass Sie diesen Befund ausgefüllt haben. Ihr/e Therapeut/in wird diese Angaben gemeinsam mit den Untersuchungsbefunden nutzen, um einen auf Ihre Ziele zugeschnittenen Behandlungsplan zu erstellen.