物理治疗护理计划协议书

本协议书载明诊所(“服务方”)与患者(“客户”)之间持续进行的物理治疗疗程条款。须经双方在下方签署后方可生效。服务方先完成计划与费用细节并签署,再将本文件提供给客户审阅及会签——可在应用程序内完成,或打印、签署后上传扫描件。

第一节 — 当事方与护理周期

服务方(诊所名称):

治疗师:

客户(法定全名):

客户联系邮箱:

护理周期起始日:

预计护理周期长度:

第二节 — 护理计划与频率

服务方将在本护理周期内提供以下护理计划:

护理计划为临床评估的估计,并可能随客户进展而调整。任何重大变更均会在实施前与客户讨论。

本人已阅读并理解本节的护理计划与就诊频率。

第三节 — 费用与付款

除另有书面约定外,费用应在服务时支付。若由保险或第三方付款,客户对任何未获支付的余额仍负清偿责任。

本人已阅读并同意本节的费用与付款条款。

第四节 — 出席与取消

稳定出席对您的康复十分重要。改期或取消就诊请至少提前 24 小时通知。逾期取消及爽约可能按第三节所列费用收费,反复缺席可能导致服务方暂停或结束护理周期。

本人理解出席要求与取消通知期限。

第五节 — 治疗同意与风险

物理治疗可能包括手法技术、治疗性运动、理疗仪器与健康教育。如同任何身体治疗,均可能存在潜在风险,例如暂时性酸痛、疲劳,或极少数情况下的症状加重。客户可随时提问、拒绝任何技术或停止治疗。客户应及时向治疗师报告任何新出现或加重的症状。

请注明任何治疗师应知晓的疾病、用药或注意事项:

本人同意接受上述物理治疗,并理解其潜在风险与益处。

第六节 — 隐私与病历

服务方将对临床病历保密,仅在您的护理、结算所需或法律要求时分享。经您同意,服务方可与您的转诊医师及其他护理团队成员沟通。病历将按适用法规保存。

本人已阅读并同意本节的隐私与病历条款。

本人同意服务方就本人的治疗与转诊医师及护理团队沟通。

第七节 — 一般确认事项

本人已阅读并理解本协议书的各节内容。

本人已有机会提问并寻求独立意见。

本人同意电子签名与手写签名具有同等法律效力。

本人有权代表上列当事方签署本协议书。

第八节 — 签署

服务方 — 正楷姓名:

日期:

客户 — 正楷姓名:

日期:

选填 — 上传本协议书的会签扫描件:

本模板仅供参考,不构成法律或医疗建议。在依赖本文件前,请咨询合格的专业人士。