持续咨询服务协议

本协议载明机构或执业咨询师（以下称"服务提供方"）与接受服务者（以下称"来访者"）之间持续心理咨询的各项条款。本协议须经双方在下方签署后方生效。服务提供方在分享前先填妥收费表与各项政策，再由来访者审阅并会签——可在系统内完成，或打印、签名后上传扫描件。

第一节——当事人

服务提供方（机构/咨询师名称）：

执照编号与执业辖区：

来访者（法定全名）：

来访者电子邮箱：

来访者电话：

服务起始日期：

第二节——服务内容与取向

服务提供方将以专业判断及具实证基础的方法提供咨询服务。咨询是一段协作历程，成效无法保证，来访者亦可随时终止服务。服务提供方在下方载明预计采用的取向与一般咨询时长。

主要取向/治疗模式：

一般单次咨询时长：

预计咨询频率：

我了解上述咨询服务的性质与取向。

第三节——费用与付款

以下费用由服务提供方设定。除另有书面约定外，费用应在每次咨询时支付。

可接受的付款方式：

我已阅读并同意上述费用与付款条款。

第四节——取消政策

咨询时段专为来访者保留。下方载明取消或改期而不收费所需的提前通知期限。

所需的取消通知期限：

我了解若取消未达所定通知期限，可能须支付相应费用。

第五节——保密及其限制

咨询中分享的内容受保密义务及专业与法律规范保护，但有若干例外：对自己或他人有严重伤害之虞、疑似儿童或弱势成人受虐，以及依法院命令或法律规定须披露之情形。

我了解除为防止严重伤害或依法须披露外，均适用保密原则。

我了解我的记录如何保存，以及谁可能有权访问。

第六节——联系与紧急情况

咨询之间的消息仅用于排期与简短事务，并非随时查看。咨询并非紧急服务。若您正处于危机或有安全顾虑，请立即联系当地紧急救援机构或危机热线。

咨询之间偏好的联系方式：

电子邮箱

电话

安全来访者门户

我了解咨询并非危机服务，并知道必要时如何获得紧急帮助。

第七节——确认事项

我已阅读并理解本协议各节内容。

我已有机会提问并寻求独立意见。

我了解我可随时终止咨询。

我同意电子签名与手写签名具有同等法律效力。

我同意以电子邮件接收咨询相关联系与文件副本。

第八节——签署

服务提供方——机构/咨询师

正楷姓名：

日期：

来访者

正楷姓名：

日期：

选填——上传会签扫描件或佐证文件：

本模板仅供参考，不构成法律或临床建议。在依赖本文件前，请咨询合格专业人员，并遵循您所在辖区的执照与隐私相关规定。