初次接案与心理健康筛查

欢迎您。本表帮助我们了解您此次咨询想要处理的议题，以便提供合适的支持。请慢慢填写，分享您觉得可以分享的部分；如有不愿在表上书写的内容，可留待面谈时再讨论，我们可以一起回顾任何一节。

来访者信息

法定全名：

出生日期：

常用称呼：

人称代词：

电子邮箱：

手机号码：

通讯地址：

职业：

工作单位／学校：

婚姻状况：

单身

伴侣关系

已婚

分居／离异

丧偶

不愿透露

紧急联系人

联系人姓名：

与您的关系：

联系电话：

转介来源

您是如何得知本机构的？可多选。

自行前来

医生／医疗机构转介

家人或朋友介绍

学校或大学心理咨询中心

雇主／员工援助计划（EAP）

网络平台或搜索引擎

其他

转介人姓名：

转介人电话或邮箱：

主诉议题

请用您自己的话描述：今天来咨询主要想处理什么？

症状起病与病程

症状是从何时开始或加重的？

当前严重程度（1 = 轻微，10 = 严重）：

症状出现的频率：

每天

大多数日子

每周数次

偶尔／视情境而定

这些困扰对您日常生活的影响——工作、人际关系、睡眠、饮食：

心理健康史

过去经历中，有什么希望让我们了解的吗？

您之前有过心理咨询经验吗？

有

无

时间（年份）：

机构／咨询师：

大致咨询时长：

过往诊断（如有）：

我曾接受过精神科住院治疗

若有，您愿意分享多少就分享多少：

有时人们会出现自杀或自伤的念头。了解这些信息有助于我们更好地照顾您——回答没有对错之分。

我从未出现过自杀或自伤念头

过去曾有过此类念头，目前没有

偶尔会出现此类念头

经常出现此类念头

若您愿意，可在此处补充更多内容；也可以留空，我们一起当面讨论。

用药与健康状况

正在使用的精神科药物——名称、剂量、开药医生：

其他药物、保健品或维生素：

内科疾病或慢性健康议题：

过敏史：

物质使用

饮酒情况：

从不

很少

每周

每天

大麻或其他娱乐性物质：

从不

很少

每周

每天

我曾接受过物质使用相关治疗

若有，请分享您觉得对我们有帮助的信息：

创伤经历

若您愿意，请分享相关创伤经历。也可以完全跳过此栏，我们之后再合适的时机一起讨论。

社会支持系统

遇到困难时，您通常会找谁？

总体来说，您如何评价自己最亲近的关系（1 = 紧张，5 = 紧密）？

日常生活中，您感觉自己的人际连接如何？

连接良好

有些连接

经常感到孤独

基本处于隔绝状态

生活方式

平均睡眠时长（小时）：

睡眠质量：

睡得安稳

时好时坏

经常被打断

失眠／嗜睡

食欲：

正常

减退

增加／情绪性进食

运动频率：

每天

每周数次

偶尔

很少

对您具有意义的精神信仰、宗教或文化背景：

咨询目标与准备度

如果咨询进展顺利，对您来说成功是什么样子？

您开始咨询的准备度（1 = 不确定，10 = 完全准备好）：

关于开始咨询，您是否有任何顾虑或犹豫？

强制报告告知确认

心理咨询遵守保密原则，但有以下例外情形。请阅读并确认您已知悉。

我了解咨询师在涉及儿童或弱势成人遭受虐待的情况下，可能需要采取相应行动

我了解若存在对自己或他人造成严重伤害的紧迫风险，可能需要采取额外措施保障各方安全

我了解咨询记录可能因法院命令而被调取

我同意在必要时与咨询师讨论上述任何情况

我已收到关于上述保密例外情形的书面告知

签署

来访者签名：

咨询师签名：

接案日期：

本人已尽力完整填写本次接案表

感谢您花时间分享。无论您写下了什么，都是一个扎实的起点——我们会一起回顾，并以适合您的节奏决定下一步。