手术与麻醉同意书

本表格说明您爱宠即将接受的手术项目、可能的风险,以及我们在进行手术前需要您确认的事项。请仔细阅读每个段落,若有任何疑问,请向我们的团队提出。

第一部分 — 患者与手术项目

宠物名字:

物种 / 品种:

手术当日体重:

预定手术项目:

手术日期:

送达时间:

主治兽医师:

第二部分 — 术前禁食

为降低麻醉过程中呕吐与吸入性肺炎的风险,狗猫在手术前一晚午夜后应停止进食固态食物,通常可正常饮水至送达时间。兔子、豚鼠与小型特殊宠物「不可」禁食,请务必与我们的团队确认。

我确认宠物已遵守本院提供的禁食指示。

最后进食 / 饮水时间:

第三部分 — 麻醉风险告知

麻醉是进行安全手术的必要步骤,但仍存在风险;高龄宠物、短吻(扁脸)品种及有潜在疾病者风险较高。我们的团队将于手术全程监测心率、呼吸、血氧饱和度、血压及体温。

我了解麻醉具有风险,任何结果皆无法保证。

我了解宠物可能属于短吻品种或较高风险族群,并同意所采用的麻醉方案。

我同意于术前进行血液检查,以筛查潜在问题。

我拒绝术前血液检查,并同意承担额外风险。

我同意手术过程中静脉输液,以维持血压及器官灌流。

第四部分 — 可选加购项目

宠物于麻醉期间,我们可同时进行下列服务,通常更安全且更经济。请勾选您希望加购的项目:

植入芯片

修剪指甲

清洁耳朵

挤肛门腺

拔除滞留乳牙(如发现)

将切除的肿块送交病理活检

第五部分 — 急救偏好

万一发生心肺停止的紧急状况,请事先表达您的选择。兽医急救 CPR 的成功率约为 5–10%,即便成功也可能造成肋骨骨折或神经损伤。

全面急救 — 胸腔按压、气管插管、急救药物(另计费用)

仅限闭胸急救(不进行开胸心脏按摩)

不施行急救 (DNR) — 让宠物安详离世

第六部分 — 手术期间的联系方式

手术期间最佳联系电话:

若无法联系上您的备用电话:

若手术中发现非预期状况而无法联系上您,请表达您的偏好:

依兽医师最佳临床判断处置;我信任兽医师继续进行。

暂停手术并唤醒宠物;任何额外处置前务必先与我联系。

第七部分 — 授权与签名

我已阅读并了解本表内容,同意授权进行上述手术及麻醉处置。

感谢您信任我们照护您的爱宠,手术完成后我们将立即与您联系。

授权代表 — 签署人姓名(正楷):

签署日期:

签署人 — 姓名(正楷):

签署日期: