新患者与主人资料表

欢迎来到本宠物医院。请告诉我们您爱宠与您的信息,让我们的团队能提供最贴心的照护。若您有之前宠物医院的疫苗接种或病历资料,欢迎于表单最后上传。

第一部分 — 主人 / 监护人资料

主人全名:

手机号码(爱宠就诊期间最容易联系到您的号码):

电子邮箱:

住家地址:

备用联系人(姓名与电话,以备无法联系您时使用):

您是从何处得知我们的?

第二部分 — 关于您的爱宠

爱宠名字:

物种(请勾选一项):

犬

猫

兔

鸟类

小型哺乳类(仓鼠、豚鼠、雪貂等)

爬行类 / 特殊宠物(请于下方注明)

品种(或混种):

出生日期(或年龄估计):

当前体重:

毛色 / 明显特征:

性别与绝育状态:

公 — 未绝育

公 — 已绝育

母 — 未绝育

母 — 已绝育

芯片编号(若已植入芯片):

第三部分 — 疫苗接种状况

请勾选您爱宠已接种的疫苗。若您不确定,请留空,我们会与您一起核对记录。

狂犬病疫苗

DHPP / DA2PP(犬用 — 犬瘟热、腺病毒、细小病毒、副流感)

钩端螺旋体(犬用)

博德特氏菌 / 犬窝咳(犬用)

犬流行性感冒

FVRCP(猫用 — 鼻气管炎、杯状病毒、泛白细胞减少症)

FeLV(猫白血病)

我的爱宠未接种疫苗或疫苗史不明

最近一次狂犬病疫苗加强日期(若有记录):

第四部分 — 寄生虫预防与饮食

您的爱宠当前是否使用以下任何预防药物?

跳蚤与蜱虫预防药(每月滴剂或口服药)

心丝虫预防药

肠道驱虫药(过去 6 个月内)

以上皆无

当前使用的预防药品牌 / 商品名称:

您的爱宠每日的饮食情况(品牌、湿粮/干粮、分量、零食):

第五部分 — 病史与当前状况

您的爱宠曾被诊断出以下哪些疾病?请勾选所有符合的选项:

心脏病 / 心杂音

肾脏或肝脏疾病

糖尿病

癫痫 / 抽搐

关节炎 / 行动问题

皮肤过敏 / 反复耳炎

癌症 / 肿瘤病史

行为问题(攻击性、焦虑等)

无已知问题

请列出当前所有药物与保健品(名称、剂量、频率):

已知的药物、食物或环境过敏:

本次就诊主要原因(症状、健康检查、疫苗接种等):

第六部分 — 个性与照护

了解您的爱宠在宠物医院的行为表现有助于我们确保所有人的安全与平稳。请勾选所有符合的选项:

通常友善且放松

到陌生场所时害羞或害怕

曾咬、抓或对照护人员吼叫

不擅长与其他动物相处

过去就诊时曾需要戴嘴套或镇静

第七部分 — 之前的兽医与病历

之前宠物医院名称:

之前宠物医院电话或电子邮箱(用于病历转移):

请上传疫苗记录、之前的血液检查报告或任何您希望我们查阅的文件:

感谢您。请放心将您的爱宠交给我们 — 我们的团队会在就诊前查阅这些信息,并据此量身定制检查内容。