辨证论治与诊疗方案

本文件记录四诊（望、闻、问、切）所得，归纳辨证结论，并为患者制定治法、治疗手段及疗程方案。

患者与就诊信息

患者姓名：

就诊日期：

医师：

○ 初诊

○ 复诊

望诊

面色：

○ 淡白——气血两虚

○ 萎黄——脾虚、湿邪内停

○ 面赤——有热或阴虚

○ 青黑晦暗——血瘀、肾虚

形体：

○ 消瘦／虚弱

○ 健壮

○ 肥胖／痰湿体质

神色与精神状态：

[医师在制定方案时撰写]

目／唇／皮肤所见：

[医师在制定方案时撰写]

闻诊

声音：

○ 声低气怯（虚证）

○ 声高有力（实证）

咳嗽特征：

○ 干咳无痰

○ 咳痰

○ 喘鸣／气喘

○ 口气可闻

○ 体味可闻

备注：

[医师在制定方案时撰写]

问诊

请参阅初诊问卷。在此记录今日新增信息、新发症状或澄清要点：

[医师在制定方案时撰写]

脉诊

可考虑的脉象：浮、沉、滑、弦、细、数、迟、虚、实。

整体脉象解读：

[医师在制定方案时撰写]

舌诊

舌色：

○ 淡

○ 淡红——正常

○ 红

○ 紫

○ 青暗

舌形：

○ 胖大

○ 瘦薄

○ 齿痕

○ 裂纹

苔色：

○ 白

○ 黄

○ 灰

○ 黑

苔厚薄：

○ 薄

○ 厚

○ 剥脱／斑驳

苔质：

○ 燥

○ 润

○ 腻

舌诊备注（特征位置、舌下络脉等）：

[医师在制定方案时撰写]

辨证

主证（例如「肝郁脾虚」）：

[医师在制定方案时撰写]

兼证（如有）：

[医师在制定方案时撰写]

六淫致病因素（请勾选所有适用项）：

○ 风

○ 寒

○ 暑

○ 湿

○ 燥

○ 火

本（病因根本）分析及标本关系：

[医师在制定方案时撰写]

治则

例如「疏肝健脾化湿」。

[医师在制定方案时撰写]

推荐治疗手段

○ 针灸

○ 拔罐

○ 推拿

○ 刮痧

○ 艾灸

○ 电针

○ 中药方剂

○ 外治（外敷／外洗）

○ 食疗

建议针灸穴位

请列出穴位及配穴思路（例如太冲——疏肝行气）：

[医师在制定方案时撰写]

中药方剂思路

基础方剂名称（例如加味逍遥散加减）：

加减及思路：

[医师在制定方案时撰写]

疗程方案

每周治疗次数：

○ 每周 1 次

○ 每周 2 次

○ 每周 3 次

计划总治疗次数：

预计疗程时长：

阶段评估节点（治疗几次后）：

生活与饮食建议

宜食／忌食、起居作息、运动建议（如太极、气功、散步）以及情志调摄：

[医师在制定方案时撰写]

预期成效

阶段评估节点与疗程结束时的合理目标：

[医师在制定方案时撰写]

可能反应／注意事项

例如拔罐可能有轻微瘀痕、针刺后短暂酸胀、中药可能的副作用、好转反应等。

[医师在制定方案时撰写]

医师签署

医师姓名：

签署日期：

患者已审阅诊疗方案，同意按方案接受治疗

本方案将在阶段评估节点重新审视，并根据机体反应进行调整。

授权代表 — 签署人姓名(正楷):

签署日期:

签署人 — 姓名(正楷):

签署日期: