年度养生调理协议

本协议载明诊所及其执业中医师（以下称“服务方”）与患者（以下称“委托方”）之间持续性中医调理的条款，须经双方于下方签署后方生效。服务方负责填写调理范围与费用表，先行拟定并签署，再将本文件交予委托方审阅及会签——可在系统内完成，或打印、签署后上传扫描件。

第一节 — 当事人与期限

服务方（诊所 / 中医师名称）：

服务方执照 / 登记号：

委托方（法定全名）：

委托方联系邮箱：

调理起始日：

初始期限：

第二节 — 调理范围

在本期限内，服务方每月将为委托方提供下列服务：

凡未列于上表之项目，均属范围外，依第五节（额外调理与转诊）办理。

我已阅读并同意本节所载的调理范围。

第三节 — 费用与付款

费用于每个计费周期开始时开具账单，并应在收到账单后 14 日内缴纳。每月调理费为服务方为委托方保留就诊名额的对价，无论已使用的含次数多少，均应缴纳。中药方剂则按实际配药另行计费。

我已阅读并同意本节所载的费用与付款条款。

第四节 — 健康目标与安全

请用您自己的话说明，希望本次调理疗程帮助您实现什么目标？

服务方必须知悉的过敏、怀孕、用药或病症：

中医调理是常规医疗的辅助，并非取代。委托方同意随时告知服务方健康、用药或怀孕状况的变化，并在必要时寻求急诊救治。

我了解中医调理是常规医疗的辅助，并将随时告知服务方健康状况的变化。

第五节 — 额外调理与转诊

超出第二节范围的调理，经双方协议后提供，并按第三节的额外疗程费率计费。当病症超出中医执业的适当范围时，服务方可将委托方转诊至医师或专科医师，并可婉拒不安全或临床上不适当的要求。

我了解额外调理与转诊的处理及计费方式。

第六节 — 隐私与记录

服务方对委托方的健康信息予以保密，仅用于提供及协调调理，但法律要求或经委托方书面授权披露者除外。临床记录按适用的专业与法律规定保存。委托方可随时申请其记录的副本。

我已阅读并同意本节所载的隐私与记录条款。

第七节 — 期限、终止与续约

初始期限届满后，除任一方在当期结束前至少 30 日以书面通知不再续约外，本协议将以相同期限自动续约。任一方就重大违约在书面通知后 14 日内未获纠正的，可终止本协议。终止时，委托方应支付至生效终止日止已提供的调理及已保留名额的费用。

我已阅读并同意本节所载的期限、终止与续约条款。

第八节 — 一般确认事项

我已阅读并理解本协议的各节内容。

我已有机会提问并寻求独立意见。

我同意电子签名与手写签名具有同等法律效力。

我有权代表上述当事人签订本协议。

第九节 — 签署

服务方 — 姓名（正楷）：

日期：

委托方 — 姓名（正楷）：

日期：

选填 — 上传本协议的会签扫描件：

本模板仅供参考，不构成法律或医疗意见。使用本文件前，请咨询合格的专业人士并遵循适用的专业法规。