中医诊所专业工具箱
为成熟中医诊所打造的完整工具组，包含年度养生护理合同与详尽的疗程进度评估
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开始使用 Pocper这是一份结构化的自我回顾，用于检视您的中医调理至今的成效。请如实为各项目评分，将开始调理时与今日的感受相互比较。您的回答有助于医师调整治疗，并规划下一阶段的调理。
姓名：
本次回顾日期：
大约何时开始调理？
至今就诊次数：
您当初前来就诊的主要问题是什么？
请以 0–10 分为您的主诉严重程度评分（0 = 无，10 = 最严重）：
开始调理时 | 现在 |
|---|---|
请为各项目评分，从 1（差）到 5（极佳），分别填写当初与现在：
项目 | 开始调理时 | 现在 |
|---|---|---|
睡眠 | ||
消化 | ||
精力 | ||
情绪 / 压力 | ||
日常功能 |
您遵循中药与居家调养的程度如何？（1 = 完全没有，5 = 完全遵循）：
我坚持按时服用中药
我遵循了饮食指导
我坚持了生活作息建议（运动 / 休息 / 压力调适）
我出现副作用或服用中药时感到不适
请描述任何副作用，或难以坚持的调养项目：
自开始调理以来，改善最明显的是什么？
有哪些未见改善，或反而加重？
医师应知悉的任何新症状或生活变化：
接下来您最想着重的是什么？
您希望如何继续？（请勾选所有适用项）
维持目前的就诊频率
减少为保养性就诊
暂停一段时间，日后再评估
我想与医师讨论各种选择
您对至今调理的整体满意度（1 = 差，5 = 极佳）：
据我所知，我所提供的信息均属准确。
我同意医师依据本回顾调整我的治疗计划。
签署人（正楷）：
日期：
感谢您抽空回顾。医师将结合脉象与舌象所见，一并参酌您的回答，以规划下一阶段的调理。
The 疗程进度评估 template is a ready-to-use form from Pocper's 中医诊所专业工具箱 pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.