সৌন্দর্য পরামর্শ ও ত্বক মূল্যায়ন

এই পরামর্শ আপনার স্কিনকেয়ার ইতিহাস, চিকিৎসা পটভূমি, জীবনযাপন এবং সৌন্দর্য লক্ষ্য সংগ্রহ করে যাতে চর্ম বিশেষজ্ঞ আপনার ত্বকের জন্য বাস্তবসম্মত সুপারিশ দিতে পারেন। সমস্ত সুপারিশ ক্লিনিক্যাল মতামত; আজ কোনো চিকিৎসা করা হবে না।

রোগীর তথ্য

পূর্ণ নাম:

জন্ম তারিখ:

লিঙ্গ:

মহিলা

পুরুষ

নন-বাইনারি / অন্যান্য

বলতে চাই না

পেশা:

যোগাযোগের ফোন / ইমেইল:

জরুরি যোগাযোগ (নাম / সম্পর্ক / ফোন):

স্কিনকেয়ার ইতিহাস

বর্তমান স্কিনকেয়ার রুটিন — সকাল ও সন্ধ্যার বর্ণনা দিন:

বর্তমানে ব্যবহৃত পণ্য — প্রযোজ্য সব নির্বাচন করুন:

ক্লিনজার

টোনার

সিরাম

ময়েশ্চারাইজার

SPF / সানস্ক্রিন

রেটিনয়েড (retinol / tretinoin)

ভিটামিন সি

অ্যাসিড (AHA / BHA / glycolic / salicylic)

স্যালন / স্পা ফেসিয়াল — ফ্রিকোয়েন্সি:

কখনও না

কদাচিৎ (বছরে ১–২×)

ত্রৈমাসিক

মাসিক

সাপ্তাহিক বা বেশি

পূর্ববর্তী ইন-ক্লিনিক চিকিৎসা — ধরন এবং তারিখ উল্লেখ করুন:

জীবনযাপন

সূর্যের সংস্পর্শ:

ন্যূনতম — বেশিরভাগ সময় ভিতরে

মাঝারি

বেশি — ঘন ঘন বহিরঙ্গন বিনোদন

পেশাগত বহিরঙ্গন এক্সপোজার

SPF ব্যবহার:

প্রতিদিন

কখনও কখনও

কদাচিৎ

কখনও না

ধূমপান:

কখনও ধূমপায়ী নয়

প্রাক্তন ধূমপায়ী

বর্তমান ধূমপায়ী

ভেপ / ই-সিগারেট ব্যবহারকারী

অ্যালকোহল:

কোনোটাই নয়

মাঝে মাঝে / সামাজিক

নিয়মিত (সপ্তাহে ১–৩ ড্রিঙ্ক)

ঘন ঘন (সপ্তাহে ৪+ ড্রিঙ্ক)

গড় ঘুম (প্রতি রাতে ঘণ্টা):

মানসিক চাপের স্তর (০–১০):

খাদ্যাভ্যাস নোট — সাধারণ খাওয়ার অভ্যাস, আর্দ্রতা, সাপ্লিমেন্ট:

চিকিৎসা ইতিহাস

বর্তমান চিকিৎসা অবস্থা — অনুগ্রহ করে কোনো তালিকা দিন:

দীর্ঘস্থায়ী ত্বকের অবস্থা — প্রযোজ্য সব নির্বাচন করুন:

রোসেসিয়া

ব্রণ

একজিমা / অ্যাটোপিক ডার্মাটাইটিস

সোরিয়াসিস

ভিটিলিগো

মেলাজমা

কেলয়েড দাগের প্রবণতা

কোল্ড সোর / হার্পিস সিমপ্লেক্স

বর্তমানে গর্ভবতী বা স্তন্যদানকারী

সাম্প্রতিক isotretinoin ব্যবহার (গত ১২ মাস)

যদি হ্যাঁ, শেষ isotretinoin ডোজের তারিখ:

ইমিউনোসাপ্রেসেন্ট গ্রহণ করছেন

অ্যান্টিকোয়াগুল্যান্ট / রক্ত পাতলাকারী গ্রহণ করছেন

যদি হ্যাঁ, anticoagulant এর নাম এবং ব্যবহারের কারণ:

অন্যান্য বর্তমান ওষুধ — OTC এবং সাপ্লিমেন্ট সহ:

অ্যালার্জি — ওষুধ, ল্যাটেক্স, lidocaine, hyaluronic acid, টপিক্যাল, ধাতু, আয়োডিন, খাবার:

কসমেটিক প্রক্রিয়া ইতিহাস

অতীত Botulinum toxin / ফিলার / লেজার / সার্জারি — তারিখ, এলাকা, ব্র্যান্ড, ফলাফল, জটিলতা:

Fitzpatrick ত্বকের ধরন

Type I — ফ্যাকাশে, সবসময় পোড়ে, কখনো ট্যান হয় না

Type II — ফর্সা, সাধারণত পোড়ে, ন্যূনতম ট্যান হয়

Type III — মাঝারি, কখনও কখনও পোড়ে, ধীরে ট্যান হয়

Type IV — অলিভ, কদাচিৎ পোড়ে, সহজে ট্যান হয়

Type V — বাদামী, খুব কদাচিৎ পোড়ে, গভীরভাবে ট্যান হয়

Type VI — গাঢ় রঙ্গক, কখনও পোড়ে না

ত্বক বিশ্লেষণ

টেক্সচার: [চর্ম বিশেষজ্ঞ ক্লিনিক্যাল মূল্যায়নে পর্যবেক্ষিত ত্বকের টেক্সচার নথিভুক্ত করেন]

রঞ্জকতা: [চর্ম বিশেষজ্ঞ রঞ্জকতার ফলাফল নথিভুক্ত করেন (সমান টোন/সান স্পট/মেলাজমা/PIH/মেচতা)]

রেখা ও বলিরেখা: [চর্ম বিশেষজ্ঞ পর্যবেক্ষিত রেখার অবস্থান তালিকাভুক্ত করেন (কপাল/glabellar/crow's feet/nasolabial/marionette/perioral)]

রক্তনালী: [চর্ম বিশেষজ্ঞ রক্তনালীর ফলাফল নথিভুক্ত করেন (telangiectasia/রোসেসিয়া ফ্লাশিং/স্পাইডার শিরা)]

ব্রণ: [চর্ম বিশেষজ্ঞ ব্রণের শ্রেণীবিভাগ করেন (comedonal/প্রদাহজনক/cystic/ব্রণের দাগ)]

রোমকূপ: [চর্ম বিশেষজ্ঞ রোমকূপের আকার মূল্যায়ন করেন (ন্যূনতম/মাঝারি/বর্ধিত)]

স্থিতিস্থাপকতা / শিথিলতা: [চর্ম বিশেষজ্ঞ স্পর্শ/পরিদর্শনের মাধ্যমে শিথিলতা মূল্যায়ন করেন (দৃঢ়/হালকা/মাঝারি/উন্নত)]

আর্দ্রতা: [চর্ম বিশেষজ্ঞ আর্দ্রতা মূল্যায়ন নথিভুক্ত করেন (ভালোভাবে আর্দ্র/পানিশূন্য)]

উদ্বেগের ক্ষেত্র

আপনার ত্বক সম্পর্কে আপনাকে সবচেয়ে বেশি কী বিরক্ত করে? নিজের ভাষায়:

অগ্রাধিকার র‍্যাঙ্কিং — সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ থেকে কম গুরুত্বপূর্ণ পর্যন্ত আপনার শীর্ষ ৩ উদ্বেগ তালিকাভুক্ত করুন:

রোগীর লক্ষ্য ও প্রত্যাশা

আপনার জন্য সাফল্য কেমন দেখাবে?

ডাউনটাইমের জন্য প্রস্তুতি — আপনি কতটা ডাউনটাইম সহ্য করতে পারেন?

কিছুই গ্রহণযোগ্য নয়

১–৩ দিন

১ সপ্তাহ

২ সপ্তাহ

বাজেট পরিসর:

ফটো ডকুমেন্টেশন সম্মতি

আমি আমার মেডিকেল রেকর্ডের জন্য ক্লিনিক্যাল ফটোগ্রাফিতে সম্মত

আমি আমার ব্যক্তিগত পর্যালোচনার জন্য আগে-পরে ফটোতে সম্মত

আমি আমার মুখ অবগুণ্ঠিত রেখে পোর্টফোলিও ব্যবহারে সম্মত

স্বাক্ষরিত ফটো সম্মতি ফাইলে আছে

প্রস্তাবিত চিকিৎসা পথ

চর্ম বিশেষজ্ঞের ক্লিনিক্যাল মতামত (সুপারিশ ক্লিনিক্যাল মতামত, ফলাফলের গ্যারান্টি নয়):

[ইস্যুকারী খসড়া প্রস্তুত করার সময় এটি লেখেন]

প্রস্তাবিত চিকিৎসা — ৪ পর্যন্ত এন্ট্রি:

চিকিৎসা ১ — নাম: / ইঙ্গিত: / আনুমানিক খরচ:

চিকিৎসা ২ — নাম: / ইঙ্গিত: / আনুমানিক খরচ:

চিকিৎসা ৩ — নাম: / ইঙ্গিত: / আনুমানিক খরচ:

চিকিৎসা ৪ — নাম: / ইঙ্গিত: / আনুমানিক খরচ:

স্বীকৃতি

আমি যে তথ্য প্রদান করেছি তা আমার জ্ঞান অনুযায়ী সঠিক

আমি বুঝতে পেরেছি সুপারিশগুলি ক্লিনিক্যাল মতামত, গ্যারান্টিযুক্ত ফলাফল নয়

আমি পরবর্তীতে চিকিৎসা পরিকল্পনা চূড়ান্ত করার সিদ্ধান্ত নিলে ফলো-আপ পরামর্শে যোগ দিতে সম্মত

এই পরামর্শ সম্পন্ন করার জন্য ধন্যবাদ। আপনার চর্ম বিশেষজ্ঞ মূল্যায়ন পর্যালোচনা করবেন এবং কোনো চিকিৎসা নির্ধারণের আগে আপনার সাথে পরবর্তী পদক্ষেপ আলোচনা করবেন।