চিকিৎসা পরিকল্পনা ও অবগত সম্মতি

এই ফর্ম আপনার জন্য পরিকল্পিত চিকিৎসা নথিভুক্ত করে, প্রত্যাশা নির্ধারণ করে এবং আপনার অবগত সম্মতি রেকর্ড করে। স্বাক্ষর করার আগে দয়া করে প্রতিটি বিভাগ সাবধানে পড়ুন এবং প্রশ্ন করুন। এই সম্মতি সম্পূর্ণ না হওয়া পর্যন্ত চিকিৎসা এগিয়ে যাবে না।

পরিকল্পনার শিরোনাম

রোগীর নাম:

পরিকল্পনার তারিখ:

পরিকল্পনাকারী চর্ম বিশেষজ্ঞ:

চিকিৎসার তারিখ:

নির্বাচিত চিকিৎসা

চিকিৎসা ১

নাম: / প্রযুক্তি বা পণ্যের ব্র্যান্ড:

লট # / মেয়াদ: / প্যারামিটার:

চিকিৎসার এলাকা — বিস্তারিত বর্ণনা করুন:

[ইস্যুকারী খসড়া তৈরির সময় এটি লেখেন]

একক / মিলি / পাস: / খরচ:

চিকিৎসা ২

নাম: / প্রযুক্তি বা পণ্যের ব্র্যান্ড:

লট # / মেয়াদ: / প্যারামিটার:

চিকিৎসার এলাকা — বিস্তারিত বর্ণনা করুন:

[ইস্যুকারী খসড়া তৈরির সময় এটি লেখেন]

একক / মিলি / পাস: / খরচ:

চিকিৎসা ৩

নাম: / প্রযুক্তি বা পণ্যের ব্র্যান্ড:

লট # / মেয়াদ: / প্যারামিটার:

চিকিৎসার এলাকা — বিস্তারিত বর্ণনা করুন:

[ইস্যুকারী খসড়া তৈরির সময় এটি লেখেন]

একক / মিলি / পাস: / খরচ:

প্রত্যাশিত ফলাফল

বাস্তবসম্মত, চিকিৎসা-নির্দিষ্ট ফলাফল যা রোগী আশা করতে পারেন:

[ইস্যুকারী খসড়া তৈরির সময় এটি লেখেন]

দৃশ্যমান ফলাফলের প্রত্যাশিত শুরু:

ফলাফলের প্রত্যাশিত সময়কাল:

টাচ-আপ / পুনঃচিকিৎসার সময়:

বাস্তবসম্মত প্রত্যাশা বিবৃতি

আমি বুঝি ফলাফল শারীরবিদ্যা, নিরাময় এবং জীবনধারার ভিত্তিতে ব্যক্তিগতভাবে পরিবর্তিত হয়

আমি বুঝি অন্য কোথাও বা সোশ্যাল মিডিয়াতে দেখা ছবির সাথে আমার ফলাফল মিলতে পারে না

আমি বুঝি আমার কাঙ্ক্ষিত ফলাফলে পৌঁছাতে একাধিক সেশন প্রয়োজন হতে পারে

ঝুঁকি ও পার্শ্ব প্রতিক্রিয়া

সর্বজনীন ঝুঁকির মধ্যে রয়েছে কালো দাগ, ফুলে যাওয়া, লাল হওয়া, অসামঞ্জস্য, ব্যথা এবং সংক্রমণ। চিকিৎসা-নির্দিষ্ট ঝুঁকির মধ্যে রয়েছে ফিলারের জন্য vascular occlusion, ইমিউন প্রতিক্রিয়া বা গ্র্যানুলোমা, টক্সিন বা স্নায়ু-সংলগ্ন ইনজেকশনের জন্য paresthesia, লেজারের জন্য hyperpigmentation এবং আক্রমণাত্মক প্রক্রিয়ার জন্য scarring। অনুগ্রহ করে সাবধানে পড়ুন:

[ইস্যুকারী খসড়া তৈরির সময় এটি লেখেন]

প্রতিটি প্রধান ঝুঁকি স্বীকার করুন:

কালো দাগ

ফুলে যাওয়া

অসামঞ্জস্য

সংক্রমণ

ভাস্কুলার জটিলতা

scarring

রঞ্জক পরিবর্তন (hyper- বা hypopigmentation)

অ্যালার্জিক প্রতিক্রিয়া

বিরল কিন্তু গুরুতর ঝুঁকি

বিরল কিন্তু গুরুতর ঝুঁকির মধ্যে রয়েছে অ্যানাফাইল্যাক্সিস, ফিলারের জন্য সম্ভাব্য দৃষ্টিশক্তি হারানো সহ vascular occlusion, দীর্ঘায়িত paresthesia, ক্রমাগত গ্র্যানুলোমা, গুরুতর সংক্রমণের জন্য হাসপাতালে ভর্তি এবং স্থায়ী ত্বকের ক্ষতি। এই ঘটনাগুলি অস্বাভাবিক কিন্তু এগিয়ে যাওয়ার আগে অবশ্যই বিবেচনা করতে হবে:

[ইস্যুকারী খসড়া তৈরির সময় এটি লেখেন]

আমি উপরে তালিকাভুক্ত বিরল কিন্তু গুরুতর ঝুঁকিগুলি পড়েছি এবং বুঝেছি

প্রাক-চিকিৎসা নির্দেশনা

রক্ত পাতলাকারী, অ্যাসপিরিন, NSAIDs, fish oil এবং অ্যালকোহল এড়িয়ে চলুন — সময়কাল এবং সুনির্দিষ্ট:

[ইস্যুকারী খসড়া তৈরির সময় এটি লেখেন]

সূর্যের সংস্পর্শ এড়িয়ে চলুন (দিন):

পরিষ্কার ত্বকে আসুন (মেকআপ নেই, SPF অবশিষ্ট নেই)

উদ্বেগ বা মূর্ছার প্রবণতা থাকলে অ্যাপয়েন্টমেন্টের আগে হালকা খাবার খান

পরিচর্যা নির্দেশনা

চিকিৎসার ধরন অনুযায়ী পরিচর্যা — ডাউনটাইম প্রত্যাশা, বরফ, অর্নিকা, তাপ এড়ানো, ব্যায়াম, সমতল শোয়া, সূর্য সুরক্ষা:

[ইস্যুকারী খসড়া তৈরির সময় এটি লেখেন]

আমি প্রত্যাশিত ডাউনটাইম বুঝি

নির্দেশ অনুযায়ী আমি বরফ / শীতল কম্প্রেস ব্যবহার করব

প্রস্তাবিত সময়কালের জন্য আমি তাপ (সনা, হট ইয়োগা, গরম ঝরনা) এড়িয়ে চলব

পরামর্শ অনুযায়ী আমি কঠোর ব্যায়াম এবং সমতল শোয়া এড়িয়ে চলব

পরামর্শ অনুযায়ী আমি প্রতিদিন ব্রড-স্পেকট্রাম SPF প্রয়োগ করব

মূল্য ও পেমেন্ট

প্রতি চিকিৎসার খরচ (যোগফল):

প্যাকেজ মূল্য — বান্ডেল বিবরণ:

[ইস্যুকারী খসড়া তৈরির সময় এটি লেখেন]

সংগৃহীত আমানত:

বকেয়া পরিশোধের তারিখ:

গৃহীত পেমেন্ট পদ্ধতি:

[ইস্যুকারী খসড়া তৈরির সময় এটি লেখেন]

বাতিলকরণ নীতির বিবরণ:

[ইস্যুকারী খসড়া তৈরির সময় এটি লেখেন]

আমি ৪৮-ঘণ্টার বাতিলকরণ নীতিতে সম্মত

আমি বুঝি দেরিতে বাতিলকরণ আমানত বাজেয়াপ্ত করে

ফলো-আপ সময়সূচি

কোন ফলো-আপ প্রযোজ্য?

সপ্তাহ ১ ফলো-আপ

সপ্তাহ ২ ফলো-আপ

সপ্তাহ ৪ ফলো-আপ

মাস ৩ ফলো-আপ

সপ্তাহ ১ অ্যাপয়েন্টমেন্ট তারিখ:

সপ্তাহ ২ অ্যাপয়েন্টমেন্ট তারিখ:

সপ্তাহ ৪ অ্যাপয়েন্টমেন্ট তারিখ:

মাস ৩ অ্যাপয়েন্টমেন্ট তারিখ:

ফটোগ্রাফি সম্মতি

আমি প্রাক-চিকিৎসা ফটোগ্রাফিতে সম্মত

আমি চিকিৎসা-পরবর্তী ফটোগ্রাফিতে সম্মত

আমি আমার মুখ অবগুণ্ঠিত রেখে পোর্টফোলিও ব্যবহারে সম্মত

গর্ভাবস্থা / স্তন্যদান চূড়ান্ত নিশ্চিতকরণ

আমি নিশ্চিত করছি যে আমি বর্তমানে গর্ভবতী নই

আমি নিশ্চিত করছি যে আমি বর্তমানে স্তন্যদান করছি না

আমি বুঝি চিকিৎসার আগে এর কোনোটি পরিবর্তন হলে ঝুঁকি, এবং অবিলম্বে চর্ম বিশেষজ্ঞকে জানাব

স্বাক্ষর

রোগীর স্বাক্ষর (মুদ্রিত নাম):

চর্ম বিশেষজ্ঞের স্বাক্ষর (মুদ্রিত নাম):

স্বাক্ষরের তারিখ:

চূড়ান্ত চুক্তি

আমি এই সম্মতি ফর্ম পড়েছি, আমার সমস্ত প্রশ্ন জিজ্ঞাসা করেছি এবং তালিকাভুক্ত চিকিৎসায় সম্মত

ধন্যবাদ। এই সম্মতির একটি স্বাক্ষরিত কপি আপনার মেডিকেল রেকর্ডে রাখা হবে। এই ফর্ম সম্পূর্ণরূপে স্বাক্ষরিত হওয়ার পরেই চিকিৎসা এগিয়ে যাবে।