Bộ công cụ chuyên nghiệp cho Phòng khám Nha khoa
Bộ công cụ đầy đủ cho các phòng khám nha khoa đã ổn định, bao gồm hợp đồng thành viên chăm sóc hằng năm và bản đánh giá chi tiết tiến trình chỉnh nha
Bắt đầu với PocperBộ công cụ đầy đủ cho các phòng khám nha khoa đã ổn định, bao gồm hợp đồng thành viên chăm sóc hằng năm và bản đánh giá chi tiết tiến trình chỉnh nha
Bắt đầu với PocperThỏa thuận này quy định các điều khoản của tư cách thành viên chăm sóc nha khoa hằng năm giữa phòng khám nha khoa (“Phòng khám”) và bệnh nhân (“Thành viên”). Đây không phải là bảo hiểm nha khoa. Thỏa thuận chỉ có hiệu lực khi CẢ HAI bên đã ký tên bên dưới. Phòng khám điền và ký các chi tiết về kế hoạch và phí trước, sau đó chia sẻ tài liệu này với Thành viên để xem xét và ký đối chứng — hoặc trong ứng dụng, hoặc bằng cách in ra, ký và tải lên bản sao đã quét.
Phòng khám (tên / tên phòng khám):
Thành viên (họ tên hợp pháp đầy đủ):
Email của Thành viên:
Ngày bắt đầu tư cách thành viên:
Thời hạn ban đầu:
Trong mỗi năm của thời hạn, Phòng khám sẽ cung cấp cho Thành viên dịch vụ chăm sóc phòng ngừa được liệt kê dưới đây:
Dịch vụ | Bao gồm mỗi năm | Ghi chú |
|---|---|---|
Bất kỳ điều trị nào không được liệt kê ở trên — bao gồm chăm sóc phục hồi, cấp cứu hoặc chuyên khoa — đều nằm ngoài tư cách thành viên này và được báo giá cũng như lập hóa đơn riêng theo Mục 4.
Tôi đã đọc và hiểu những dịch vụ nào được bao gồm trong tư cách thành viên của tôi.
Khoản mục | Số tiền | Chu kỳ thanh toán |
|---|---|---|
Phí thành viên | ||
Chiết khấu Thành viên cho điều trị bổ sung | ||
Phí thanh toán trễ |
Phí thành viên phải trả vào đầu mỗi chu kỳ thanh toán và không được hoàn lại sau khi việc chăm sóc phòng ngừa của chu kỳ đó đã bắt đầu. Các lần khám được bao gồm không có giá trị tiền mặt và không thể đổi lấy điều trị khác.
Tôi đã đọc và đồng ý với các điều khoản về phí và thanh toán trong mục này.
Điều trị vượt quá phạm vi chăm sóc phòng ngừa được bao gồm sẽ được cung cấp cho Thành viên với mức chiết khấu nêu tại Mục 3. Bất kỳ điều trị nào như vậy sẽ được trình bày trong một bản ước tính riêng bằng văn bản và phải được Thành viên chấp thuận trước khi bắt đầu công việc. Tư cách thành viên này không bắt buộc Thành viên phải chấp nhận điều trị bổ sung.
Tôi hiểu cách điều trị bổ sung được ước tính, chiết khấu và lập hóa đơn.
Thành viên đồng ý thông báo trước ít nhất 24 giờ để thay đổi hoặc hủy một cuộc hẹn. Các lần khám được bao gồm bị lỡ mà không có thông báo đầy đủ có thể bị tính là đã sử dụng và không được chuyển sang lần sau. Việc lỡ hẹn lặp đi lặp lại có thể, theo quyết định của Phòng khám, dẫn đến một khoản phí hoặc việc không gia hạn tư cách thành viên này.
Tôi hiểu thời hạn thông báo và hậu quả của việc lỡ hẹn.
Phòng khám sẽ giữ bí mật hồ sơ nha khoa và cá nhân của Thành viên và chỉ sử dụng chúng để cung cấp dịch vụ chăm sóc, quản lý tư cách thành viên này và đáp ứng các nghĩa vụ pháp lý. Hồ sơ được lưu giữ và chia sẻ phù hợp với các luật hiện hành về bảo vệ dữ liệu và hồ sơ y tế. Thành viên có thể yêu cầu truy cập hồ sơ của mình bất cứ lúc nào.
Tôi đồng ý cho việc thu thập và sử dụng hồ sơ của tôi như được mô tả trong mục này.
Sau thời hạn ban đầu, tư cách thành viên này tự động gia hạn cho các kỳ hạn kế tiếp có cùng độ dài, trừ khi một trong hai bên gửi thông báo bằng văn bản về việc không gia hạn ít nhất 30 ngày trước khi kỳ hạn hiện tại kết thúc. Mỗi bên có thể chấm dứt tư cách thành viên này vì vi phạm trọng yếu không được khắc phục sau 14 ngày kể từ thông báo bằng văn bản. Khi chấm dứt, Thành viên thanh toán cho bất kỳ điều trị bổ sung nào đã được cung cấp; phí thành viên đã thanh toán cho kỳ hạn hiện tại sẽ không được hoàn lại.
Tôi đã đọc và đồng ý với các điều khoản chấm dứt và gia hạn trong mục này.
Tôi đã đọc và hiểu từng mục của thỏa thuận này.
Tôi hiểu rằng tư cách thành viên này không phải là bảo hiểm nha khoa.
Tôi đã có cơ hội đặt câu hỏi và tìm kiếm tư vấn độc lập.
Tôi đồng ý rằng chữ ký điện tử có hiệu lực pháp lý tương đương chữ ký viết tay.
Tôi được ủy quyền để ký kết thỏa thuận này thay mặt cho bên có tên nêu trên.
Phòng khám — họ tên in:
Ngày:
Thành viên — họ tên in:
Ngày:
Tùy chọn — tải lên bản quét đã ký đối chứng của thỏa thuận này:
Mẫu này chỉ được cung cấp để tham khảo và không cấu thành tư vấn pháp lý hoặc nha khoa. Hãy tham khảo ý kiến chuyên gia có trình độ trước khi dựa vào tài liệu này.
The Hợp đồng thành viên chăm sóc nha khoa hằng năm template is a ready-to-use form from Pocper's Bộ công cụ chuyên nghiệp cho Phòng khám Nha khoa pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.