Bộ Công Cụ Chuyên Nghiệp Chăm Sóc Sau Sinh
Bộ công cụ đầy đủ với hợp đồng chăm sóc thành viên và đánh giá xuất viện chuyên sâu cho các trung tâm sau sinh đã ổn định.
Bắt đầu với PocperBộ công cụ đầy đủ với hợp đồng chăm sóc thành viên và đánh giá xuất viện chuyên sâu cho các trung tâm sau sinh đã ổn định.
Bắt đầu với PocperPhiếu tiếp nhận này thu thập thông tin thiết yếu về mẹ và bé sơ sinh để đội ngũ chăm sóc của chúng tôi chuẩn bị một kỳ ở cữ phù hợp riêng cho quý vị. Vui lòng trả lời đầy đủ nhất có thể — quý vị có thể bổ sung mọi mục sau cùng nhân viên của chúng tôi.
Họ và tên:
Ngày sinh:
Số CMND/CCCD hoặc hộ chiếu:
Số điện thoại:
Địa chỉ:
Ngày sinh con:
Phương thức sinh:
Sinh thường
Mổ lấy thai có kế hoạch
Mổ lấy thai cấp cứu
VBAC (sinh thường sau mổ lấy thai)
Biến chứng trong thai kỳ hoặc khi sinh:
Tên bác sĩ sản khoa:
Phòng khám / bệnh viện:
Nhóm máu:
A — Rh+
A — Rh-
B — Rh+
B — Rh-
AB — Rh+
AB — Rh-
O — Rh+
O — Rh-
Tên bé (hoặc tên tạm):
Ngày sinh:
Tuổi thai (tuần):
Cân nặng khi sinh:
Chiều dài khi sinh:
Điểm APGAR (1 / 5 phút):
Lưu khoa NICU:
Có
Không
Nếu có, lý do và thời gian lưu khoa NICU:
Phương pháp cho bé bú ưu tiên:
Bú mẹ hoàn toàn
Kết hợp sữa mẹ và sữa công thức
Sữa công thức hoàn toàn
Chưa quyết định — cần tư vấn
Hỗ trợ hút sữa cần thiết:
Có — cần trung tâm cung cấp máy hút sữa
Có — tự mang máy hút sữa
Hiện chưa có kế hoạch hút sữa
Khó khăn hoặc lo lắng về tiết sữa muốn chia sẻ:
Bệnh nền sẵn có:
Yếu tố nguy cơ sau sinh — đánh dấu tất cả các mục phù hợp:
Tiểu đường thai kỳ
Tiền sản giật
Băng huyết sau sinh
Tiền sử về sức khoẻ tâm thần
Khác
Thuốc đang sử dụng và liều lượng:
Dị ứng (thực phẩm, thuốc, môi trường):
Vấn đề sức khoẻ hoặc theo dõi cần lưu ý:
Dị ứng đã biết:
Tên bác sĩ nhi:
Liên hệ bác sĩ nhi:
Yêu cầu chế độ ăn:
Ăn chay
Thuần chay
Halal
Kosher
Không có hạn chế
Sở thích về ở cữ theo văn hoá:
Bài thuốc bổ truyền thống Trung Hoa
Thực đơn kiểu Hàn Quốc (canh rong biển miyeokguk)
Chăm sóc sau sinh kiểu Nhật Bản
Theo chuẩn phương Tây
Kết hợp / linh hoạt
Món ăn cụ thể muốn có:
Món ăn cụ thể cần tránh:
Người mẹ mong đạt được điều gì trong kỳ ở cữ?
Tên người liên hệ chính:
Quan hệ với người liên hệ chính:
Số điện thoại người liên hệ chính:
Tên người liên hệ phụ:
Quan hệ với người liên hệ phụ:
Số điện thoại người liên hệ phụ:
Tôi xác nhận thông tin khai báo trên là chính xác trong khả năng hiểu biết của mình
Tôi cam kết sẽ thông báo kịp thời cho nhân viên về mọi thay đổi sức khoẻ, thuốc men hoặc thông tin liên hệ
Tôi đồng ý cho phép chia sẻ thông tin y tế trong nội bộ đội ngũ chăm sóc nhằm bảo đảm chăm sóc an toàn cho mẹ và bé
Cảm ơn quý vị. Đội ngũ chăm sóc của chúng tôi sẽ xem xét phiếu tiếp nhận này và liên hệ để xác nhận thêm chi tiết trước khi kỳ ở cữ bắt đầu.
The Tiếp Nhận & Đánh Giá Chăm Sóc Sau Sinh template is a ready-to-use form from Pocper's Bộ Công Cụ Chuyên Nghiệp Chăm Sóc Sau Sinh pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.