新會員加入與免責同意書

歡迎來到我們的攀岩館!請完整填寫每一個段落,讓我們安全地把你送上岩牆。本表單包含你的聯絡資料、攀岩經歷、健康狀況,以及每位攀岩者都必須確認的免責同意事項。

第 1 部分 — 會員資訊

全名:

生日:

電子郵件:

電話號碼:

通訊地址:

城市:

郵遞區號:

緊急聯絡人姓名:

緊急聯絡人電話:

緊急聯絡人關係:

第 2 部分 — 攀岩經歷

自我評估的程度:

初學者 — 第一次或不到 6 個月

入門 — 6 至 24 個月

中階 — 2 至 5 年

進階 — 5 年以上,並能先鋒攀登

專家 — 教練 / 路線設定員等級

你會攀什麼?(可複選)

上攀

先鋒攀登

抱石

戶外運動攀登

戶外傳統攀登

確保認證狀態:

尚未取得認證

上攀確保認證

先鋒確保認證

在其他岩館取得認證

大約攀岩年資:

第 3 部分 — 健康與醫療

你的安全是我們最重視的事。請勾選任何符合的項目,有相關狀況也請在下方補充說明。

心臟、血壓或循環系統相關疾病

近期(6 個月內)的受傷、手術或扭傷

懷孕

氣喘或呼吸道相關疾病

嚴重過敏(食物、乳膠、蜂螫等)

正在服用會影響平衡、判斷力或協調性的處方藥

以上皆無

請提供任何工作人員應該知道的細節:

第 4 部分 — 免責同意確認

攀岩本身具有相當風險。請仔細閱讀以下每一項聲明,並勾選方塊以表示同意。

我了解攀岩可能會有墜落、裝備失效、碰撞,以及嚴重受傷甚至死亡的風險。

我確認自己身體狀況可以參與,或已於上方告知任何相關狀況。

我同意遵守所有岩館規定、工作人員指示與張貼的安全規則。

我自願承擔攀岩所有風險,並免除岩館、其工作人員、業主與承包商因我參與而造成傷害或損失的責任(因重大過失所致者除外)。

我已完整閱讀並理解本免責同意書內容。

第 5 部分 — 會員方案選擇

挑選最符合你攀岩頻率的方案:

單次入場(一次)

10 次回數票

月費吃到飽 — 個人

月費吃到飽 — 雙人

年費吃到飽 — 個人

家庭方案(最多 4 位成員)

學生 / 軍警優惠(需出示證件)

還沒決定 — 請聯絡我

第 6 部分 — 自動續約與行銷通訊

通訊與付款偏好:

是 — 自動按月 / 按年續約我的會員

是 — 寄信通知我新路線、比賽、課程與岩館消息

是 — 課程臨時釋出名額時用簡訊通知我

你是怎麼認識我們的?

第 7 部分 — 簽名

會員簽名:

若未滿 18 歲,家長 / 監護人簽名:

日期:

歡迎加入這個大家庭,我們牆上見!