肖像使用授權書

本授權書授權使用方拍攝並使用被拍攝者之肖像、形象、聲音及錄製內容,用於以下所列之指定通路與用途。被拍攝者得透過第三節之核取方塊,自行決定授權使用之通路範圍。

第一節 — 被拍攝者

被拍攝者全名:

出生日期:

電子郵件:

聯絡電話:

第二節 — 使用方

使用方姓名或機構名稱:

使用方地址:

專案或活動名稱:

第三節 — 授權通路 (由被拍攝者決定)

請僅勾選授權使用方使用之通路。未勾選之通路一律「不」予授權。

使用方自有官網與部落格

社群媒體 (Instagram、Facebook、TikTok、YouTube、LinkedIn)

印刷行銷品 (型錄、海報、傳單)

付費廣告 (線上與線下)

內部使用 (員工訓練教材、內部通訊)

新聞稿與媒體報導

第四節 — 排除使用範圍

請列舉被拍攝者「不」同意之特定用途、情境或修改方式 (例如政治宣傳、成人內容、AI 訓練):

第五節 — 期間與報酬

授權起始日:

授權終止日 (留白表示無限期):

支付報酬 (貨幣與金額;若無報酬請填「無」):

被拍攝者得於 30 日前以書面通知撤銷本授權。撤銷不影響已完成製作並已散布之素材;但通知期屆滿後,使用方不得再於新製作中使用被拍攝者之肖像。

第六節 — 確認事項與簽名

本人已閱讀並瞭解本授權書之內容。

本人確認為上述被拍攝者本人,或經授權得代被拍攝者簽署本書。

本人同意電子簽章與親筆簽名具同等法律效力。

被拍攝者 — 正楷姓名:

日期:

若被拍攝者未滿 18 歲,須由父母或法定監護人共同簽署:

父母或監護人 — 正楷姓名:

日期:

選填 — 上傳身分證明文件或參考影像/影音片段:

本範本僅供參考。肖像權相關法令因司法管轄區而異,於依本文件辦理前 (尤其涉及未成年人或商業用途時),請務必諮詢具資格之律師。