TCM Ilk Kabul ve Konstitusyonel Degerlendirme

Bu kabul formu, uygulayicinin dogru bir desen ayirici tani yapip kisisellestirilmis bir TCM plani tasarlamasi icin tibbi, yasam tarzi ve konstitusyonel gecmisinizi kapsamli olarak toplar. Lutfen mumkun oldugunca eksiksiz cevaplayin — her detay yardimci olur.

Hasta Bilgileri

Tam ad:

Dogum tarihi:

Cinsiyet:

Kadin

Erkek

Non-binary / diger

Belirtmek istemiyorum

Meslek:

Boy (cm):

Kilo (kg):

Telefon:

E-posta:

Acil durum iletisim (ad ve telefon):

Bas Sikayet

Ziyaretin ana nedeni — kendi kelimelerinizle aciklayin:

Suresi (orn. 3 hafta, 2 yil):

Su anki siddet (0 = yok, 10 = en kotu):

Mevcut Hastalik Oykusu

Belirtiler ne zaman basladi ve nasil ilerledi?

Siddetlendiren etkenler (neyin daha kotulestirdigi):

Rahatlatici etkenler (neyin daha iyilestirdigi):

Daha once denenen tedaviler (Bati tibbi, TCM, takviyeler, oz bakim):

Gecmis Tibbi Oyku — Bati

Kronik durumlar (gecerli olanlarin hepsini secin):

Hipertansiyon

Diyabet

Kardiyovaskuler hastalik

Astim / solunum hastaligi

Otoimmun hastalik

Kanser oykusu

Gecirilmis ameliyatlar

Yukaridakilere iliskin detaylar:

Mevcut ilaclar (ad, doz, siklik):

Bilinen alerjiler:

Gecmis Tibbi Oyku — TCM

Daha once TCM tedavisi aldim

Evet ise, ne tedavi edildi ve ne ise yaradi / yaramadi:

Onceki uygulayici / klinik (varsa):

Bilinen bitki hassasiyetleri veya gecmisteki olumsuz reaksiyonlar:

Sekiz Ilke Degerlendirmesi

Yin / Yang egilimleri:

Daha cok yin (soguk, sessiz, icine kapanik)

Dengeli

Daha cok yang (sicak, aktif, huzursuz)

Soguk / sicak:

Sik sik ussume (soguk uzuvlar, sicagi tercih ederim)

Sik sik sicaklik hissetme (sicak vucut, serini tercih ederim)

Karisik / dalgalanan soguk ve sicak

Eksiklik / fazlalik:

Eksiklik isaretleri — yorgunluk, solgun, dusuk ses, zayif nabiz

Fazlalik isaretleri — siddetli agri, dolgunluk, yuksek ses, gucli nabiz

Ic / dis desen:

Dis — yeni, yuzeysel belirtiler, hava/soguk ile ilgili

Ic — kronik, organla ilgili, daha derin belirtiler

Yukaridakilere iliskin kisa notlar:

Bes Element Egilimleri

Baskin element (size en uygun olani secin):

Ahsap — Karaciger / Safra Kesesi

Ates — Kalp / Ince Bagirsak

Toprak — Dalak / Mide

Metal — Akciger / Kalin Bagirsak

Su — Bobrek / Mesane

Yaygin duygusal desenler (gecerli olanlarin hepsini secin):

Sinirlilik / ofke (Ahsap)

Anksiyete / huzursuzluk (Ates)

Asiri dusunme / endise (Toprak)

Yas / hüzun (Metal)

Korku / urkme (Su)

Konstitusyonel notlar:

Uyku ve Enerji

Uykuya dalma:

Kolayca uykuya dalar

Uykuya dalmada zorluk

30+ dakika uyanik kalir

Gece uyanmalari:

Yok — kesintisiz uyur

Bir kez uyanir

2-3 kez uyanir

Sik sik uyanir ve tekrar uyuyamaz

Ruyalar:

Canli

Rahatsiz edici / kabuslar

Az / nadiren hatirlanir

Gun boyu enerji:

Sabah dusuk — yavas baslar

Ogleden sonra dusus

Aksam yorgunlugu

Gun boyu istikrarli

Genel yorgunluk duzeyi (0 = yok, 10 = siddetli):

Diyet ve Sindirim

Istah:

Gucli

Normal

Zayif

Degisken

Tercih edilen tatlar (gecerli olanlarin hepsini secin):

Tatli

Tuzlu

Eksi

Aci

Keskin / baharatli

Sindirim:

Yemek sonrasi sislik

Asit reflusu / mide ekisimesi

Yemek sonrasi agirlik / agir hareket

Bagirsak duzeni:

Her gun duzenli

Gevsek / yumusak

Sert / kuru / kabizlik

Gevsek ve sert arasinda dalgalanan

Susuzluk:

Az susuzluk

Normal

Yogun susuzluk — cok icer

Soguk / sicak yiyecek tercihi:

Soguk yiyecek ve icecekleri tercih eder

Sicak / iliman yiyecek ve icecekleri tercih eder

Idrar

Gunduz sikligi:

4 kezden az

4-6 kez

7-10 kez

10 kezden fazla

Geceleri uyanip idrar yapar (noktüri)

Gece basi noktüri sayisi:

Renk:

Berrak / acik

Sari

Koyu / yogun

Hissetme:

Yanma

Aciliyet

Zayif / damlamali akis

Adet / Jinekolojik Oyku (varsa)

Dongu uzunlugu (gun):

Akis:

Hafif

Orta

Yogun

Pihti var

Adet agrisi (0 = yok, 10 = siddetli):

PMS belirtileri (ruh hali, gogus hassasiyeti, istek vb.):

Hamilelik sayisi:

Canli dogum sayisi:

Yasam Tarzi

Mesleki stres (0 = yok, 10 = asiri):

Egzersiz sikligi:

Yok / hareketsiz

Haftada 1-2 kez

Haftada 3-4 kez

Her gun

Sigara icme

Alkol — ara sira

Alkol — duzenli

Madde kullanimi

Cevresel maruziyet (kimyasallar, toz, soguk, nem vb.):

Duygusal Durum

Son donem duygusal desenler — ruh hali, tetikleyiciler, siklik:

Stres duzeyi (0 = yok, 10 = bunaltici):

TCM Bakimindan Hedefler

Bu TCM bakim sürecinden hangi sonuclari elde etmek istersiniz?

Onay

Verdigim bilgiler bildigim kadariyla dogrudur

Yasam tarzi ve diyet onerilerine uymaya istekliyim

TCM Bati tibbi bakimina yedek olmasinin yerini tutmadigini anliyorum

Tesekkur ederiz. Uygulayiciniz konsultasyondan once cevaplarinizi inceleyecek ve kisisellestirilmis bakim planinizi tasarlamak icin nabiz ve dil tanisi ile birlestirecektir.