Sürekli Danışmanlık Hizmetleri Sözleşmesi

Bu sözleşme, muayenehane ya da lisanslı terapist ("Sağlayıcı") ile hizmet alan kişi ("Danışan") arasındaki sürekli psikolojik danışmanlığın koşullarını belirler. Yalnızca HER İKİ taraf da aşağıda imzaladığında yürürlüğe girer. Sağlayıcı, paylaşmadan önce ücret tarifesini ve politikaları doldurur; ardından Danışan gözden geçirir ve imzalar — uygulama içinde ya da yazdırıp imzalayarak taranmış bir kopyayı yükleyerek.

Bölüm 1 — Taraflar

Sağlayıcı (muayenehane / terapist adı):

Lisans numarası ve yetki alanı:

Danışan (tam yasal adı):

Danışan e-postası:

Danışan telefonu:

Hizmetlerin başlangıç tarihi:

Bölüm 2 — Hizmetler ve Yaklaşım

Sağlayıcı, mesleki değerlendirmesini ve kanıta dayalı yöntemleri kullanarak danışmanlık hizmeti sunar. Terapi işbirliğine dayalı bir süreçtir; sonuçlar garanti edilemez ve Danışan hizmetleri istediği zaman sonlandırabilir. Sağlayıcı, öngörülen yaklaşımı ve tipik seans süresini aşağıda özetler.

Birincil yaklaşım / yöntem:

Tipik seans süresi:

Beklenen seans sıklığı:

Yukarıda açıklanan danışmanlık hizmetlerinin niteliğini ve yaklaşımını anlıyorum.

Bölüm 3 — Ücretler ve Ödeme

Aşağıdaki ücretler Sağlayıcı tarafından belirlenir. Yazılı olarak aksi kararlaştırılmadıkça ödeme her seans sırasında yapılır.

Kabul edilen ödeme yöntemleri:

Yukarıda belirtilen ücretleri ve ödeme koşullarını okudum ve kabul ediyorum.

Bölüm 4 — İptal Politikası

Seanslar özellikle Danışan için ayrılmıştır. Ücretsiz iptal veya yeniden planlama için gereken bildirim süresi aşağıda belirtilmiştir.

Gerekli iptal bildirim süresi:

Belirtilen süreden daha kısa bir bildirimle yapılan iptallerin geçerli ücretle faturalanabileceğini anlıyorum.

Bölüm 5 — Gizlilik ve Sınırları

Seanslarda paylaşılanlar gizlidir ve mesleki ile yasal standartlarla korunur; sınırlı istisnalar dışında: kendine veya başkalarına ciddi zarar riski, bir çocuğa ya da korunmaya muhtaç bir yetişkine yönelik istismar şüphesi ve mahkeme kararı veya yasayla zorunlu kılınan açıklamalar.

Ciddi zararı önlemek için gerektiği durumlar veya yasa dışında gizliliğin geçerli olduğunu anlıyorum.

Kayıtlarımın nasıl saklandığını ve kimlerin erişebileceğini anlıyorum.

Bölüm 6 — İletişim ve Acil Durumlar

Seanslar arası mesajlar planlama ve kısa konular içindir ve sürekli olarak izlenmez. Danışmanlık bir acil durum hizmeti değildir. Kriz içindeyseniz veya risk altındaysanız, hemen yerel acil servisleri ya da bir kriz hattını arayın.

Seanslar arası tercih edilen iletişim yöntemi:

E-posta

Telefon

Güvenli danışan portalı

Danışmanlığın bir kriz hizmeti olmadığını anlıyorum ve gerektiğinde acil desteğe nasıl ulaşacağımı biliyorum.

Bölüm 7 — Onaylar

Bu sözleşmenin her bölümünü okudum ve anladım.

Soru sorma ve bağımsız danışmanlık alma fırsatım oldu.

Danışmanlığı istediğim zaman sonlandırabileceğimi anlıyorum.

Elektronik imzaların el yazısı imzalarla aynı yasal etkiye sahip olmasını kabul ediyorum.

Danışmanlıkla ilgili iletişimleri ve kopyaları e-posta yoluyla almayı kabul ediyorum.

Bölüm 8 — İmzalar

Sağlayıcı — Muayenehane / Terapist

Ad soyad (matbu):

Tarih:

Danışan

Ad soyad (matbu):

Tarih:

İsteğe bağlı — karşılıklı imzalanmış bir tarama veya destekleyici bir belge yükleyin:

Bu şablon yalnızca referans amaçlıdır ve hukuki veya klinik danışmanlık teşkil etmez. Bu belgeye dayanmadan önce nitelikli hukuk danışmanlığına başvurun ve yetki alanınızdaki lisanslama ve gizlilik kurallarına uyun.