Ilk Kabul ve Ruh Sagligi Tarama Formu

Hos geldiniz. Bu kabul formu, terapiye ne getirdiginizi anlamamiza ve size en iyi nasil destek olabilecegimizi planlamamiza yardimci olur. Acele etmeyin, rahat hissettiginiz seyleri paylasin ve yuz yuze konusmayi tercih ettiginiz konulari atlayin — herhangi bir bolume birlikte donebiliriz.

Danisan Bilgileri

Yasal tam ad:

Dogum tarihi:

Tercih edilen ad:

Zamirler:

E-posta:

Telefon:

Posta adresi:

Meslek:

Isveren / okul:

Medeni durum:

Bekar

Birlikte yasiyor

Evli

Ayri / bosanmis

Dul

Belirtmek istemiyorum

Acil Durum Iletisim

Iletisim adi:

Sizinle iliskisi:

Telefon:

Yonlendirme Kaynagi

Bizi nasil duydunuz? Gecerli olanlarin hepsini secin.

Kendim bavurdum

Hekim / saglik kurumu

Aile uyesi veya arkadas

Okul veya universite rehberlik servisi

Isveren / Calisan Destek Programi

Cevrimici rehber veya arama

Diger

Yonlendiren kisinin adi:

Yonlendiren kisinin telefon veya e-posta:

Mevcut Sikayetler

Kendi kelimelerinizle, sizi bugun buraya getiren nedir?

Belirti Baslangici ve Seyri

Bu ne zaman basladi veya zorlasti?

Su anki siddet (1 = hafif, 10 = siddetli):

Bu zorluklar ne kadar sik ortaya cikiyor?

Her gun

Cogu gun

Haftada birkac kez

Ara sira / duruma bagli

Bu durum gunluk yasaminizi nasil etkiliyor — is, iliskiler, uyku, beslenme?

Ruh Sagligi Gecmisi

Yasaminizin daha onceki donemlerinden bizimle paylasmak istediginiz bir sey var mi?

Daha once terapi aldiniz mi?

Evet

Hayir

Ne zaman (yil):

Nerede / kiminle:

Yaklasik suresi:

Varsa onceki tanilar:

Psikiyatri klinigine yatirildim

Evet ise, paylasmakta rahat hissettiginiz seyleri yazabilirsiniz:

Bazen intihar veya kendine zarar verme dusunceleri ortaya cikabilir. Bunu bilmemiz size daha iyi bakim sunmamiza yardimci olur — yanlis cevap yoktur.

Hicbir zaman intihar veya kendine zarar verme dusuncem olmadi

Gecmiste boyle dusuncelerim oldu, su anda yok

Ara sira boyle dusuncelerim oluyor

Sik sik boyle dusuncelerim oluyor

Daha fazlasini paylasmak isterseniz buraya yazabilirsiniz. Bos da birakabilirsiniz, birlikte konusabiliriz.

Ilaclar ve Saglik

Mevcut psikiyatrik ilaclar — ad, doz, recete eden:

Diger ilaclar, takviyeler veya vitaminler:

Tibbi durumlar veya kronik saglik sorunlari:

Alerjiler:

Madde Kullanimi

Alkol kullanimi:

Hicbir zaman

Nadiren

Haftada

Her gun

Esrar veya diger madde kullanimi:

Hicbir zaman

Nadiren

Haftada

Her gun

Madde kullanimi icin tedavi gordum

Evet ise, bilmemizin yararli olabilecegi seyleri paylasin:

Travma Gecmisi

Rahatsanız, lutfen travma gecmisinizi paylasin. Bu bolumu tamamen atlayabilirsiniz; uygun hissettiginizde birlikte donebiliriz.

Destek Sistemi

Zor zamanlarda genellikle kime basvurursunuz?

En yakin iliskilerinizi genel olarak nasil degerlendirirsiniz (1 = gergin, 5 = guclu)?

Gunluk yasamda kendinizi ne kadar bagli hissediyorsunuz?

Iyi sekilde bagli

Kismen bagli

Sik sik yalniz hissediyorum

Cogunlukla izole

Yasam Tarzi

Ortalama uyku saati:

Uyku kalitesi:

Dinlendirici

Karisik

Sik sik bolunmus

Insomnia / hipersomnia

Istah:

Normal

Azalmis

Artmis / duygusal yeme

Egzersiz sikligi:

Her gun

Haftada birkac kez

Ara sira

Nadiren

Sizin icin anlamli olan manevi, dini veya kulturel bir gecmisiniz var mi?

Hedefler ve Hazir Olma

Terapi iyi giderse, sizin icin basari nasil gorunurdu?

Terapiye baslamaya hazir olma duzeyiniz (1 = emin degilim, 10 = tamamen hazirim):

Terapiye baslama konusunda endise veya tereddutleriniz var mi?

Zorunlu Bildirim Onayi

Terapi gizlidir, asagida aciklanan birkac istisnasi vardir. Lutfen inceleyin ve anladiginizi onaylayin.

Cocuga veya korunmasiz yetiskine yonelik istismar aciklamalarinda terapistin harekete gecmesi gerekebilecegini anliyorum

Kendime veya baskalarina yonelik ciddi zarar riski varsa, beni ve baskalarini guvende tutmak icin ek adimlarin gerekebilecegini anliyorum

Mahkeme karariyla kayitlarin talep edilebilecegini anliyorum

Yukaridakileri terapistimle gerektiginde gorusmeyi kabul ediyorum

Bu gizlilik sinirlari hakkinda yazili bilgilendirme aldim

Imzalar

Danisan imzasi:

Terapist imzasi:

Kabul tarihi:

Bu kabul formunu elimden geldigince doldurdum

Paylasmaya zaman ayirdiginiz icin tesekkur ederiz. Yazdiklariniz iyi bir baslangic noktasi — birlikte gozden gecirecegiz ve size uygun bir hizla sonraki adimlara karar verecegiz.