Lohusa Bakim Kabul ve Degerlendirme Formu

Bu kabul formu, anne ve yenidogan hakkinda bakim ekibimizin kisisellestirilmis bir konaklama hazirlayabilmesi icin gerekli temel bilgileri toplar. Lutfen mumkun oldugunca eksiksiz cevaplayin — herhangi bir bolumu daha sonra personelimizle birlikte guncelleyebilirsiniz.

Anne Bilgileri

Tam ad:

Dogum tarihi:

Kimlik veya pasaport numarasi:

Telefon:

Adres:

Hamilelik ve Dogum

Dogum tarihi:

Dogum sekli:

Normal dogum

Planli sezaryen

Acil sezaryen

VBAC (Sezaryen sonrasi normal dogum)

Hamilelik veya dogum sirasinda yasanan komplikasyonlar:

Kadin dogum doktoru adi:

Klinik / hastane:

Kan grubu:

A — Rh+

A — Rh-

B — Rh+

B — Rh-

AB — Rh+

AB — Rh-

0 — Rh+

0 — Rh-

Yenidogan Bilgileri

Bebegin adi (veya gecici ad):

Dogum tarihi:

Gebelik haftasi:

Dogum kilosu:

Dogum boyu:

APGAR skoru (1 / 5 dk):

Yenidogan yogun bakim (NICU) yatisi:

Evet

Hayir

Evet ise, NICU yatis nedeni ve suresi:

Beslenme Plani

Tercih edilen beslenme yontemi:

Sadece anne sutu

Anne sutu ve mama karisik

Sadece mama

Karar verilmedi — yonlendirme istiyorum

Sut sagma destegi ihtiyaci:

Evet — sut pompasi merkez tarafindan saglansin

Evet — kendi pompamla geliyorum

Su anda sut sagma plani yok

Emzirme ile ilgili paylasilacak zorluklar veya endiseler:

Anne Saglik Gecmisi

Mevcut hastaliklar:

Lohusalik risk faktorleri — uygun olan tum secenekleri isaretleyin:

Gestasyonel diyabet

Preeklampsi

Lohusalik kanamasi

Ruh sagligi gecmisi

Diger

Mevcut ilaclar ve dozajlari:

Alerjiler (gida, ilac, cevresel):

Yenidogan Saglik Gecmisi

Takip gerektiren saglik sorunlari veya endiseler:

Bilinen alerjiler:

Cocuk doktoru adi:

Cocuk doktoru iletisim:

Beslenme ve Kulturel Tercihler

Beslenme gereksinimleri:

Vejetaryen

Vegan

Helal

Kosher

Kisitlama yok

Kulturel lohusalik tercihleri:

Geleneksel Cin tonikleri

Kore miyeokguk tarzi mutfak

Japon lohusalik bakimi

Bati standardi

Karma / esnek

Mutlaka istenen yiyecekler:

Kacinilmasi gereken yiyecekler:

Konaklama Hedefleri ve Beklentileri

Anne, konaklamasi sirasinda neyi basarmayi umuyor?

Acil Durum Iletisim

Birincil iletisim adi:

Birincil iletisim yakinligi:

Birincil iletisim telefon:

Ikincil iletisim adi:

Ikincil iletisim yakinligi:

Ikincil iletisim telefon:

Onay ve Kabul

Yukarida verilen bilgiler bilgim dahilinde dogrudur

Saglik, ilac veya iletisim bilgilerinde olusacak degisiklikleri personele zamaninda bildirecegim

Anne ve bebegin guvenli bakimi icin tibbi bilgilerin bakim ekibi icinde paylasilmasini kabul ediyorum

Tesekkur ederiz. Bakim ekibimiz bu kabul formunu inceleyecek ve konaklama baslamadan once ek detaylari sizinle teyit etmek icin sizinle iletisime gececektir.