Fizyoterapi Bakım Planı Sözleşmesi

Bu sözleşme, klinik ("Sağlayıcı") ile hasta ("Danışan") arasında sürdürülen bir fizyoterapi sürecinin koşullarını belirler. Yalnızca HER İKİ taraf da aşağıda imza attığında yürürlüğe girer. Sağlayıcı, plan ve ücret ayrıntılarını doldurup önce imzalar, ardından bu belgeyi inceleme ve karşı imza için Danışan ile paylaşır — uygulama içinden ya da yazdırıp imzalayarak ve taranmış bir kopyayı yükleyerek.

Bölüm 1 — Taraflar ve Bakım Dönemi

Sağlayıcı (klinik adı):

Tedavi eden terapist:

Danışan (tam yasal ad):

Danışan iletişim e-postası:

Dönem başlangıç tarihi:

Tahmini dönem süresi:

Bölüm 2 — Bakım Planı ve Sıklık

Sağlayıcı, bu dönem boyunca aşağıdaki bakım planını uygulayacaktır:

Bakım planı klinik bir tahmindir ve Danışanın ilerlemesine göre ayarlanabilir. Her önemli değişiklik, uygulanmadan önce Danışan ile görüşülecektir.

Bu bölümdeki bakım planını ve ziyaret sıklığını okudum ve anladım.

Bölüm 3 — Ücretler ve Ödeme

Yazılı olarak aksi kararlaştırılmadıkça ücretler hizmet anında ödenir. Sigorta veya üçüncü bir tarafa fatura düzenlendiğinde, karşılanmayan bakiyeden Danışan sorumlu olmaya devam eder.

Bu bölümdeki ücret ve ödeme koşullarını okudum ve kabul ediyorum.

Bölüm 4 — Katılım ve İptal

Düzenli katılım iyileşmeniz için önemlidir. Bir ziyareti yeniden planlamak veya iptal etmek için lütfen en az 24 saat önceden haber verin. Geç iptaller ve kaçırılan ziyaretler için Bölüm 3’te belirtilen ücret alınabilir ve tekrarlanan kaçırılan ziyaretler Sağlayıcının bakım dönemini duraklatmasına veya sonlandırmasına yol açabilir.

Katılım beklentilerini ve iptal bildirim süresini anlıyorum.

Bölüm 5 — Tedaviye Onam ve Riskler

Fizyoterapi manuel teknikleri, terapötik egzersizi, modaliteleri ve eğitimi içerebilir. Her fiziksel tedavide olduğu gibi, geçici ağrı, yorgunluk veya nadiren semptomların şiddetlenmesi gibi olası riskler vardır. Danışan soru sorabilir, herhangi bir tekniği reddedebilir veya tedaviyi istediği zaman durdurabilir. Danışan, yeni veya kötüleşen semptomları tedavi eden terapiste derhal bildirmelidir.

Terapistin bilmesi gereken durumları, ilaçları veya önlemleri lütfen belirtin:

Tanımlanan fizyoterapi tedavisine onam veriyorum ve olası risk ve yararlarını anlıyorum.

Bölüm 6 — Gizlilik ve Kayıtlar

Sağlayıcı klinik kayıtları gizli tutar ve yalnızca bakımınız için, faturalandırma için veya yasa gereği paylaşır. Onayınızla Sağlayıcı, sizi yönlendiren hekiminizle ve bakım ekibinizin diğer üyeleriyle iletişim kurabilir. Kayıtlar geçerli düzenlemelere uygun olarak saklanır.

Bu bölümdeki gizlilik ve kayıt koşullarını okudum ve kabul ediyorum.

Sağlayıcının tedavim hakkında beni yönlendiren hekimim ve bakım ekibimle iletişim kurmasına onam veriyorum.

Bölüm 7 — Genel Beyanlar

Bu sözleşmenin her bölümünü okudum ve anladım.

Soru sorma ve bağımsız görüş alma fırsatım oldu.

Elektronik imzaların el yazısıyla atılan imzalarla aynı yasal etkiye sahip olmasına onam veriyorum.

Yukarıda adı geçen taraf adına bu sözleşmeyi imzalamaya yetkiliyim.

Bölüm 8 — İmzalar

Sağlayıcı — adı soyadı (matbu):

Tarih:

Danışan — adı soyadı (matbu):

Tarih:

İsteğe bağlı — bu sözleşmenin karşılıklı imzalanmış taranmış bir kopyasını yükleyin:

Bu şablon yalnızca bilgilendirme amaçlıdır ve hukuki veya tıbbi tavsiye niteliği taşımaz. Bu belgeye güvenmeden önce nitelikli uzmanlara danışın.