Ilk Fizyoterapi Degerlendirmesi

Bu ilk degerlendirme, fizyoterapi bakim donemi icin temel bir baslangic olusturur. Gecmisinizi gozden gecirecek, ilgili sistemleri inceleyecek ve hedeflerinize uygun bir plan tasarlayacagiz.

Hasta Demografik Bilgileri

Tam ad:

Dogum tarihi:

Cinsiyet:

Meslek:

Baskin el:

Boy: Kilo:

Telefon / e-posta:

Acil durum kisisi (ad + telefon):

Sevk Bilgileri

Sevk eden hekim:

Sevk tanisi:

ICD-10 kodu:

Sevk tarihi:

Cerrahi gecmis (tarih / islem / cerrah, ilgili ise):

[Düzenleyen, taslak hazırlarken yazar]

Ana Sikayet

Kendi sozlerinizle, sizi buraya getiren sorunu tanimlayin:

[Düzenleyen, taslak hazırlarken yazar]

Baslangic tarihi:

Yaralanma mekanizmasi:

Belirli olay veya baglam (varsa):

[Düzenleyen, taslak hazırlarken yazar]

Agri Degerlendirmesi

Mevcut agri (VAS 0-10):

Bu hafta en kotu agri (0-10):

Bu hafta en iyi agri (0-10):

Konum ve yansima paterni (ayrintili tanimlayin):

[Düzenleyen, taslak hazırlarken yazar]

Vucut diyagrami aciklamasi (fizyoterapiste gosterilen isaretler):

Agri karakteri:

Artiran etkenler (pozisyonlar, hareketler, aktiviteler):

[Düzenleyen, taslak hazırlarken yazar]

Hafifletici etkenler (istirahat, buz, ilac, pozisyon):

[Düzenleyen, taslak hazırlarken yazar]

Agri paterni:

Gecmis Tibbi Oykusu

Ilgili durumlar (diyabet, vaskuler, kardiyak, norolojik vb.):

[Düzenleyen, taslak hazırlarken yazar]

Mevcut ilaclar (ad / doz / sıklık):

[Düzenleyen, taslak hazırlarken yazar]

Evet ise, ne zaman, nerede ve sonuc nasildi?

[Düzenleyen, taslak hazırlarken yazar]

Postur / Gozlem Degerlendirmesi

Ayakta postur (on / arka / yan goruntuler):

[Düzenleyen, taslak hazırlarken yazar]

Yuruyus gozlemi (kadans, adim, asimetri, sapmalar):

[Düzenleyen, taslak hazırlarken yazar]

Kullanilan yuruyus yardimcisi:

Eklem Hareket Genisligi (ROM) — Aktif ve Pasif

Her hareket icin AROM ve PROM degerlerini derece olarak, son hissini ve agrinin uretilip uretilmedigini kaydedin.

Omuz fleksiyonu — AROM: PROM:

Omuz abduksiyonu — AROM: PROM:

Omuz dis rotasyonu — AROM: PROM:

Omuz ic rotasyonu — AROM: PROM:

Dirsek fleksiyonu — AROM: PROM:

Bilek ekstansiyonu — AROM: PROM:

Manuel Kas Testi (MMT 0-5)

Derece 0 = kasilma yok, 5 = maksimal direnç karsisinda tam guc.

Kas 1: Derece: Agri uretimi:

Kas 2: Derece: Agri uretimi:

Kas 3: Derece: Agri uretimi:

Kas 4: Derece: Agri uretimi:

Kas 5: Derece: Agri uretimi:

Kas 6: Derece: Agri uretimi:

Ozel Testler

En fazla 6 girdi (orn. SLR, Phalen, Empty Can, Spurling, Drop Arm, Lachman) — pozitif / negatif ve ilgili bulgulari kaydedin.

[Düzenleyen, taslak hazırlarken yazar]

Fonksiyonel Kisitlamalar

Etkilenen gunluk yasam aktiviteleri (ADL) — uygun olan tum secenekleri isaretleyin.

Etkilenen ozel aktiviteler (tanimlayin):

[Düzenleyen, taslak hazırlarken yazar]

Sonuc Olcekleri (Baslangic)

Secilen sonuc olcegi (Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia):

Baslangic skoru:

Hasta Hedefleri

Kendi sozlerinizle — basari sizin icin nasil gorunuyor?

[Düzenleyen, taslak hazırlarken yazar]

Fizyoterapist Klinik Izlenimi

Calisan hipotez, katkida bulunan etkenler, prognostik gostergeler:

[Düzenleyen, taslak hazırlarken yazar]

Bakim Plani Yonu

Tedavi icin baslangic yonelimi, beklenen bakim suresi ve onemli kilometre taslari:

[Düzenleyen, taslak hazırlarken yazar]

Onay

Verdigim bilgiler bilgim dahilinde dogru ve eksiksizdir

Bu fizyoterapi degerlendirmesine katilmayi kabul ediyorum

Bakim planinin tedavi baslamadan once benimle gorusulup uzerinde anlasilacagini anliyorum

Bu degerlendirmeyi tamamladiginiz icin tesekkur ederiz. Fizyoterapistiniz bu bilgileri muayene bulgulariyla birlikte kullanarak hedeflerinize uygun bir bakim plani tasarlayacaktir.