แบบฟอร์มรับเข้าและการประเมินการดูแลหลังคลอด

แบบฟอร์มรับเข้านี้รวบรวมข้อมูลที่จำเป็นเกี่ยวกับคุณแม่และทารกแรกเกิด เพื่อให้ทีมดูแลของเราจัดเตรียมการพักผ่อนเฉพาะบุคคลได้อย่างเหมาะสม กรุณาตอบให้ครบถ้วนเท่าที่จะทำได้ — คุณสามารถปรับปรุงข้อมูลในแต่ละส่วนได้ภายหลังกับเจ้าหน้าที่ของเรา

ข้อมูลคุณแม่

ชื่อ-นามสกุล:

วันเกิด:

เลขบัตรประชาชนหรือเลขหนังสือเดินทาง:

โทรศัพท์:

ที่อยู่:

การตั้งครรภ์และการคลอด

วันคลอด:

รูปแบบการคลอด:

คลอดธรรมชาติ

ผ่าคลอดตามแผน

ผ่าคลอดฉุกเฉิน

VBAC (คลอดธรรมชาติหลังเคยผ่าคลอด)

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์หรือคลอด:

ชื่อสูตินรีแพทย์:

คลินิก / โรงพยาบาล:

หมู่เลือด:

A — Rh+

A — Rh-

B — Rh+

B — Rh-

AB — Rh+

AB — Rh-

O — Rh+

O — Rh-

ข้อมูลทารกแรกเกิด

ชื่อทารก (หรือชื่อชั่วคราว):

วันเกิด:

อายุครรภ์ (สัปดาห์):

น้ำหนักแรกเกิด:

ความยาวแรกเกิด:

คะแนน APGAR (1 / 5 นาที):

การพักรักษาที่ NICU:

ใช่

ไม่ใช่

ถ้าใช่ — สาเหตุและระยะเวลาพักที่ NICU:

แผนการให้นม

แนวทางการให้นมที่ต้องการ:

นมแม่ล้วน

นมแม่ผสมนมผง

นมผงล้วน

ยังไม่ตัดสินใจ — ต้องการคำแนะนำ

ต้องการความช่วยเหลือเรื่องปั๊มนม:

ใช่ — ต้องการเครื่องปั๊มเตรียมไว้ให้

ใช่ — นำเครื่องปั๊มมาเอง

ไม่มีแผนปั๊มนมในขณะนี้

ปัญหาหรือข้อกังวลด้านการให้นม:

ประวัติสุขภาพคุณแม่

โรคประจำตัว:

ปัจจัยเสี่ยงหลังคลอด — กรุณาเลือกทุกข้อที่ตรง:

เบาหวานขณะตั้งครรภ์

ครรภ์เป็นพิษ

ตกเลือดหลังคลอด

ประวัติด้านสุขภาพจิต

อื่น ๆ

ยาที่ใช้อยู่และขนาดยา:

อาการแพ้ (อาหาร ยา สิ่งแวดล้อม):

ประวัติสุขภาพทารก

ข้อกังวลด้านสุขภาพหรือการติดตามผลที่จำเป็น:

อาการแพ้ที่ทราบ:

ชื่อกุมารแพทย์:

ติดต่อกุมารแพทย์:

อาหารและความนิยมทางวัฒนธรรม

ข้อกำหนดด้านอาหาร:

มังสวิรัติ

วีแกน

ฮาลาล

โคเชอร์

ไม่มีข้อจำกัด

ความนิยมเรื่องการอยู่ไฟตามวัฒนธรรม:

ยาบำรุงแบบจีนดั้งเดิม

เมนูแบบเกาหลี (ซุปสาหร่ายมียอกกุก)

การดูแลหลังคลอดแบบญี่ปุ่น

มาตรฐานตะวันตก

ผสมผสาน / ยืดหยุ่น

อาหารที่ต้องการให้รวมไว้:

อาหารที่ต้องการให้หลีกเลี่ยง:

เป้าหมายและความคาดหวังในการพัก

คุณแม่หวังจะได้อะไรจากการพักครั้งนี้?

ผู้ติดต่อฉุกเฉิน

ชื่อผู้ติดต่อหลัก:

ความสัมพันธ์ของผู้ติดต่อหลัก:

โทรศัพท์ของผู้ติดต่อหลัก:

ชื่อผู้ติดต่อสำรอง:

ความสัมพันธ์ของผู้ติดต่อสำรอง:

โทรศัพท์ของผู้ติดต่อสำรอง:

การรับทราบ

ข้าพเจ้ารับทราบว่าข้อมูลข้างต้นถูกต้องตามความรู้เห็นที่ดีที่สุดของข้าพเจ้า

ข้าพเจ้าจะแจ้งเจ้าหน้าที่โดยทันทีเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงด้านสุขภาพ ยา หรือข้อมูลติดต่อ

ข้าพเจ้ายินยอมให้แบ่งปันข้อมูลทางการแพทย์ภายในทีมดูแลเพื่อความปลอดภัยของแม่และทารก

ขอบคุณค่ะ ทีมดูแลของเราจะทบทวนแบบฟอร์มนี้และติดต่อกลับเพื่อยืนยันรายละเอียดเพิ่มเติมก่อนเริ่มการพัก