สัญญาสมาชิกการดูแลหลังคลอด

สัญญาฉบับนี้กำหนดเงื่อนไขการเป็นสมาชิกระหว่างศูนย์ดูแลหลังคลอด («ศูนย์») และครอบครัวที่รับบริการ («ลูกค้า») สัญญาจะมีผลบังคับใช้ก็ต่อเมื่อทั้งสองฝ่ายได้ลงนามด้านล่างแล้วเท่านั้น ศูนย์เป็นผู้จัดทำและลงนามก่อน จากนั้นแบ่งปันเอกสารนี้ให้ลูกค้าเพื่อตรวจสอบและลงนามตอบกลับ — ภายในแอป หรือโดยการพิมพ์ ลงนาม และอัปโหลดสำเนาที่สแกน

ส่วนที่ 1 — คู่สัญญาและระยะเวลา

ศูนย์ (ชื่อ / ชื่อธุรกิจ):

ลูกค้า — ชื่อทางกฎหมายเต็มของมารดา:

ลูกค้า — ชื่อคู่สมรส / ผู้ลงนามร่วม:

อีเมลติดต่อของลูกค้า:

โทรศัพท์ติดต่อของลูกค้า:

วันที่เริ่มเป็นสมาชิก:

ระยะเวลาเริ่มต้น:

ส่วนที่ 2 — บริการดูแลที่รวมอยู่

ศูนย์จะจัดบริการดูแลดังต่อไปนี้ให้แก่ลูกค้าตลอดระยะเวลาสัญญา:

บริการใดที่ไม่ได้ระบุไว้ข้างต้นถือว่าอยู่นอกขอบเขตและจัดการตามส่วนที่ 4 (คำขอบริการเสริมและนอกขอบเขต)

ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจบริการดูแลที่รวมอยู่ในส่วนนี้แล้ว

ส่วนที่ 3 — ค่าสมาชิกและการชำระเงิน

เงินมัดจำการจองเป็นการยืนยันห้องพักและจะนำไปหักกับค่าแพ็กเกจ ใบแจ้งหนี้ต้องชำระภายใน 14 วันนับจากได้รับ ค่าแพ็กเกจสำรองความพร้อมของบริการไว้ให้ลูกค้าไม่ว่าจะใช้บริการใดจริงในระหว่างการเข้าพัก

ข้าพเจ้าได้อ่านและยอมรับเงื่อนไขค่าธรรมเนียมและการชำระเงินในส่วนนี้แล้ว

ส่วนที่ 4 — บริการเสริมและคำขอนอกขอบเขต

บริการเสริม เช่น ชั่วโมงให้คำปรึกษาการให้นมเพิ่มเติม การฝังเข็ม การถ่ายภาพ หรือการจัดที่พักสำหรับพี่น้อง มีให้บริการตามคำขอและเรียกเก็บเงินแยกต่างหาก คำขอใด ๆ ที่อยู่นอกส่วนที่ 2 ต้องได้รับการอนุมัติใบเสนอราคาเป็นลายลักษณ์อักษรจากลูกค้าก่อนให้บริการ ศูนย์อาจปฏิเสธคำขอที่ขัดกับการดูแลอย่างปลอดภัยของมารดา ทารกแรกเกิด หรือผู้เข้าพักอื่น

บริการเสริมที่ลูกค้าต้องการจัดเตรียมล่วงหน้า (ไม่บังคับ):

ข้าพเจ้าเข้าใจวิธีการอนุมัติและเรียกเก็บเงินสำหรับคำขอบริการเสริมและนอกขอบเขต

ส่วนที่ 5 — กฎระเบียบและนโยบายผู้เยี่ยม

เพื่อคุ้มครองมารดาและทารกแรกเกิดทุกราย ศูนย์กำหนดเวลาเยี่ยม ข้อกำหนดด้านสุขอนามัยและการคัดกรองสุขภาพสำหรับผู้เยี่ยมทุกคน ช่วงเวลาเงียบสงบ และกฎการควบคุมการติดเชื้อ รวมถึงข้อจำกัดในช่วงที่มีการระบาดของโรค ลูกค้าตกลงปฏิบัติตามกฎเหล่านี้และดูแลให้ผู้เยี่ยมของตนปฏิบัติตามเช่นกัน

ข้าพเจ้ายอมรับเวลาเยี่ยมและข้อกำหนดการคัดกรองสุขภาพของผู้เยี่ยม

ข้าพเจ้ายอมรับกฎด้านสุขอนามัยและการควบคุมการติดเชื้อของศูนย์

ส่วนที่ 6 — สุขภาพ ความยินยอม และความรับผิด

ลูกค้าอนุญาตให้ศูนย์จัดการดูแลหลังคลอดและทารกแรกเกิดตามปกติดังที่ระบุในสัญญานี้ และให้ขอการรักษาพยาบาลฉุกเฉินสำหรับมารดาหรือทารกแรกเกิดหากไม่สามารถติดต่อลูกค้าได้ทันเวลา ศูนย์ไม่ใช่สิ่งทดแทนโรงพยาบาลหรือแพทย์ และไม่ให้การรักษาพยาบาลเฉียบพลัน ลูกค้าตกลงเปิดเผยข้อมูลสุขภาพที่เกี่ยวข้องทั้งหมดและปรับให้เป็นปัจจุบันอยู่เสมอ

ข้าพเจ้ายินยอมให้มีการดูแลตามปกติและการรักษาพยาบาลฉุกเฉินเมื่อไม่สามารถติดต่อข้าพเจ้าได้ทันเวลา

ข้าพเจ้าได้เปิดเผยข้อมูลสุขภาพที่เกี่ยวข้องทั้งหมดของมารดาและทารกแรกเกิดแล้ว

ส่วนที่ 7 — การยกเลิก การสิ้นสุด และการต่ออายุ

เงื่อนไขการยกเลิกและการเช็กเอาต์ก่อนกำหนด รวมถึงส่วนของเงินมัดจำที่ไม่คืนและระยะเวลาบอกกล่าวที่กำหนด สรุปไว้ด้านล่างและใช้บังคับตามที่ตกลงกันในขณะจอง ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งอาจบอกเลิกสัญญาได้เมื่อมีการผิดสัญญาอย่างมีนัยสำคัญที่ยังไม่ได้แก้ไขภายใน 14 วันหลังจากได้รับหนังสือบอกกล่าว เมื่อสัญญาสิ้นสุด ลูกค้าจะชำระค่าบริการที่ได้จัดให้และความพร้อมที่สำรองไว้จนถึงวันที่มีผล

เงื่อนไขการยกเลิกและการคืนเงินตามที่ตกลงกันในขณะจอง:

ข้าพเจ้าได้อ่านและยอมรับเงื่อนไขการยกเลิก การสิ้นสุด และการต่ออายุในส่วนนี้แล้ว

ส่วนที่ 8 — การรับทราบทั่วไป

ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจแต่ละส่วนของสัญญานี้แล้ว

ข้าพเจ้าได้มีโอกาสสอบถามและขอคำปรึกษาอิสระ

ข้าพเจ้ายินยอมให้ลายเซ็นอิเล็กทรอนิกส์มีผลทางกฎหมายเช่นเดียวกับลายเซ็นที่เขียนด้วยลายมือ

ข้าพเจ้ามีอำนาจในการทำสัญญานี้ในนามของครอบครัวที่ระบุข้างต้น

ส่วนที่ 9 — ลายเซ็น

ตัวแทนศูนย์ — ชื่อ (ตัวบรรจง):

วันที่:

ลูกค้า — ชื่อ (ตัวบรรจง):

วันที่:

ไม่บังคับ — อัปโหลดสำเนาสัญญานี้ที่สแกนและลงนามตอบกลับแล้ว:

แม่แบบนี้จัดทำขึ้นเพื่อการอ้างอิงเท่านั้นและไม่ถือเป็นคำแนะนำทางกฎหมายหรือทางการแพทย์ โปรดปรึกษาที่ปรึกษากฎหมายที่มีคุณสมบัติและบุคลากรทางการแพทย์ที่มีใบอนุญาตก่อนใช้เอกสารนี้เป็นหลัก