หนังสือมอบอำนาจแบบจำกัด

เอกสารฉบับนี้มอบอำนาจให้บุคคลหนึ่ง (ผู้รับมอบอำนาจ) กระทำการแทนอีกบุคคลหนึ่ง (ผู้มอบอำนาจ) ในเรื่องเฉพาะและการกระทำตามที่ระบุไว้ด้านล่าง การมอบอำนาจฉบับนี้ถูก "จำกัด" ไว้โดยเจตนา — มิได้ให้อำนาจทั่วไป มีลายมือชื่อพยานประกอบเพื่อเพิ่มน้ำหนักทางพยานหลักฐาน

ส่วนที่ 1 — ผู้มอบอำนาจ

ชื่อ‑นามสกุลตามกฎหมายของผู้มอบอำนาจ:

เลขประจำตัวประชาชน / หนังสือเดินทางของผู้มอบอำนาจ:

ที่อยู่ของผู้มอบอำนาจ:

ส่วนที่ 2 — ผู้รับมอบอำนาจ

ชื่อ‑นามสกุลตามกฎหมายของผู้รับมอบอำนาจ:

เลขประจำตัวประชาชน / หนังสือเดินทางของผู้รับมอบอำนาจ:

ที่อยู่ของผู้รับมอบอำนาจ:

ความสัมพันธ์กับผู้มอบอำนาจ:

ส่วนที่ 3 — เรื่องและการกระทำที่ได้รับมอบอำนาจ

เรื่อง (วลีสั้น ๆ เช่น "การขายรถยนต์ X" "การปิดบัญชีธนาคาร"):

โปรดระบุการกระทำ "เฉพาะเจาะจง" ที่ผู้รับมอบอำนาจได้รับมอบอำนาจให้กระทำการแทนผู้มอบอำนาจ:

ข้อจำกัดโดยชัดแจ้ง — แม้จะมีความเกี่ยวเนื่องกับเรื่องที่มอบอำนาจ แต่ผู้รับมอบอำนาจ "ไม่อาจ" กระทำการต่อไปนี้:

ส่วนที่ 4 — ระยะเวลาที่มีผลบังคับ

มีผลตั้งแต่:

สิ้นสุดในวันที่:

หนังสือมอบอำนาจฉบับนี้สิ้นสุดลงเมื่อถึงวันสิ้นสุดข้างต้น เมื่อเรื่องที่มอบเสร็จสิ้น เมื่อผู้มอบอำนาจได้บอกเลิกเป็นลายลักษณ์อักษร หรือเมื่อผู้มอบอำนาจถึงแก่ความตายหรือเสียความสามารถทางกฎหมาย (แล้วแต่เหตุใดเกิดขึ้นก่อน) เว้นแต่จะเป็นหนังสือมอบอำนาจที่ระบุไว้โดยชัดแจ้งให้มีผลต่อเนื่องแม้ผู้มอบอำนาจจะไร้ความสามารถ

หนังสือมอบอำนาจฉบับนี้เป็นแบบ "ต่อเนื่อง" — ยังคงมีผลบังคับแม้ผู้มอบอำนาจจะตกอยู่ในภาวะไร้ความสามารถ (กรุณาทำเครื่องหมายเฉพาะเมื่อมีเจตนาเช่นนั้นและกฎหมายที่ใช้บังคับอนุญาตเท่านั้น)

ส่วนที่ 5 — คำรับรอง

ข้าพเจ้า (ผู้มอบอำนาจ) ได้อ่านและทำความเข้าใจเอกสารฉบับนี้แล้ว และให้อำนาจตามที่ระบุไว้ข้างต้นโดยสมัครใจและด้วยความเต็มใจ

ข้าพเจ้า (ผู้มอบอำนาจ) เข้าใจว่าข้าพเจ้าสามารถบอกเลิกหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ได้ทุกเมื่อโดยการแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษรถึงผู้รับมอบอำนาจ

ข้าพเจ้า (ผู้มอบอำนาจ) ได้มีโอกาสซักถามและขอคำปรึกษาอย่างเป็นอิสระแล้ว

ส่วนที่ 6 — ลายมือชื่อ

ผู้มอบอำนาจ — ชื่อตัวบรรจง:

วันที่:

พยานซึ่งเป็นบุคคลภายนอกที่มิได้มีส่วนได้เสียกับทั้งผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ ควรลงลายมือชื่อด้านล่างเพื่อยืนยันว่าผู้มอบอำนาจลงลายมือชื่อด้วยความสมัครใจ:

พยาน — ชื่อตัวบรรจง:

วันที่:

หากกฎหมายท้องถิ่นกำหนด โปรดอัปโหลดสำเนาที่ผ่านการรับรองโดยโนตารี (notary) หรือเอกสารยืนยันตัวตนเพิ่มเติม:

แม่แบบฉบับนี้จัดทำขึ้นเพื่อใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงเท่านั้น ในหลายเขตอำนาจศาลกำหนดให้หนังสือมอบอำนาจต้องผ่านการรับรองของโนตารีหรือต้องใช้ถ้อยคำตามกฎหมายเฉพาะจึงจะมีผลใช้บังคับ โปรดปรึกษาผู้ประกอบวิชาชีพกฎหมายที่มีคุณสมบัติเหมาะสมก่อนนำเอกสารฉบับนี้ไปใช้