ข้อตกลงการดูแลสุขภาพประจำปี

ข้อตกลงนี้กำหนดเงื่อนไขของชุดการดูแลด้วยการแพทย์แผนจีนอย่างต่อเนื่อง ระหว่างคลินิกและผู้ประกอบวิชาชีพที่ได้รับใบอนุญาต ("ผู้ให้บริการ") กับผู้ป่วย ("ผู้รับบริการ") ข้อตกลงจะมีผลบังคับก็ต่อเมื่อทั้งสองฝ่ายได้ลงนามด้านล่างแล้วเท่านั้น ผู้ให้บริการเป็นผู้กรอกตารางขอบเขตและค่าบริการ จัดทำร่างและลงนามก่อน จากนั้นจึงแบ่งปันเอกสารนี้ให้ผู้รับบริการตรวจทานและลงนามกำกับ — ไม่ว่าจะในแอป หรือโดยการพิมพ์ ลงนาม และอัปโหลดสำเนาที่สแกน

หมวดที่ 1 — คู่สัญญาและระยะเวลา

ผู้ให้บริการ (ชื่อคลินิก / ผู้ประกอบวิชาชีพ):

เลขที่ใบอนุญาต / ทะเบียนของผู้ให้บริการ:

ผู้รับบริการ (ชื่อ-นามสกุลตามกฎหมาย):

อีเมลติดต่อของผู้รับบริการ:

วันที่เริ่มการดูแล:

ระยะเวลาเริ่มต้น:

หมวดที่ 2 — ขอบเขตการดูแล

ในระหว่างระยะเวลาดังกล่าว ผู้ให้บริการจะจัดบริการต่อไปนี้ให้แก่ผู้รับบริการในแต่ละเดือน:

การดูแลใด ๆ ที่ไม่ได้ระบุในตารางข้างต้นถือว่าอยู่นอกขอบเขต และดำเนินการภายใต้หมวดที่ 5 (การดูแลเพิ่มเติมและการส่งต่อ)

ฉันได้อ่านและยอมรับขอบเขตการดูแลในหมวดนี้แล้ว

หมวดที่ 3 — ค่าบริการและการชำระเงิน

ค่าบริการจะเรียกเก็บในช่วงต้นของแต่ละรอบการเรียกเก็บเงินและครบกำหนดชำระภายใน 14 วันนับจากได้รับ ค่าดูแลรายเดือนต้องชำระไม่ว่าจะใช้ครั้งที่รวมอยู่ไปกี่ครั้งก็ตาม เพื่อแลกกับการที่ผู้ให้บริการสำรองความพร้อมไว้ให้ผู้รับบริการ ตำรับสมุนไพรจะเรียกเก็บแยกต่างหากตามที่จ่าย

ฉันได้อ่านและยอมรับเงื่อนไขค่าบริการและการชำระเงินในหมวดนี้แล้ว

หมวดที่ 4 — เป้าหมายสุขภาพและความปลอดภัย

ในคำพูดของคุณเอง คุณต้องการให้ชุดการดูแลนี้ช่วยให้คุณบรรลุสิ่งใด?

อาการแพ้ การตั้งครรภ์ ยา หรือภาวะที่ผู้ให้บริการต้องทราบ:

การดูแลแบบ TCM เป็นส่วนเสริม — ไม่ใช่สิ่งทดแทน — การดูแลทางการแพทย์แผนปัจจุบัน ผู้รับบริการตกลงที่จะแจ้งผู้ให้บริการเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงด้านสุขภาพ ยา หรือสถานะการตั้งครรภ์ และเข้ารับการดูแลฉุกเฉินเมื่อเหมาะสม

ฉันเข้าใจว่าการดูแลแบบ TCM เป็นส่วนเสริมของการดูแลทางการแพทย์แผนปัจจุบัน และจะแจ้งผู้ให้บริการเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงด้านสุขภาพ

หมวดที่ 5 — การดูแลเพิ่มเติมและการส่งต่อ

การดูแลที่ร้องขอนอกเหนือขอบเขตในหมวดที่ 2 จะจัดให้ตามข้อตกลงและเรียกเก็บในอัตราครั้งเพิ่มเติมในหมวดที่ 3 ผู้ให้บริการอาจส่งต่อผู้รับบริการไปยังแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญเมื่อภาวะใดอยู่นอกขอบเขตที่เหมาะสมของการปฏิบัติ TCM และอาจปฏิเสธคำขอที่ไม่ปลอดภัยหรือไม่เหมาะสมทางคลินิก

ฉันเข้าใจว่าการดูแลเพิ่มเติมและการส่งต่อได้รับการจัดการและเรียกเก็บอย่างไร

หมวดที่ 6 — ความเป็นส่วนตัวและเวชระเบียน

ผู้ให้บริการเก็บรักษาข้อมูลสุขภาพของผู้รับบริการเป็นความลับ และใช้เพียงเพื่อให้และประสานการดูแลเท่านั้น เว้นแต่การเปิดเผยจะเป็นไปตามที่กฎหมายกำหนดหรือได้รับอนุญาตจากผู้รับบริการเป็นลายลักษณ์อักษร เวชระเบียนจะถูกเก็บรักษาตามข้อกำหนดทางวิชาชีพและกฎหมายที่เกี่ยวข้อง ผู้รับบริการสามารถขอสำเนาเวชระเบียนของตนได้ทุกเมื่อ

ฉันได้อ่านและยอมรับเงื่อนไขความเป็นส่วนตัวและเวชระเบียนในหมวดนี้แล้ว

หมวดที่ 7 — ระยะเวลา การยกเลิก และการต่ออายุ

หลังจากระยะเวลาเริ่มต้น ข้อตกลงนี้จะต่ออายุโดยอัตโนมัติเป็นช่วงต่อเนื่องที่มีความยาวเท่าเดิม เว้นแต่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งจะแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษรว่าไม่ต่ออายุอย่างน้อย 30 วันก่อนช่วงปัจจุบันสิ้นสุด ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งอาจยุติข้อตกลงได้หากมีการละเมิดสาระสำคัญที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขภายใน 14 วันหลังจากได้รับแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษร เมื่อยุติ ผู้รับบริการจะชำระค่าการดูแลทั้งหมดที่ให้ไปแล้วและความพร้อมที่สำรองไว้จนถึงวันที่สิ้นสุดที่มีผล

ฉันได้อ่านและยอมรับเงื่อนไขระยะเวลา การยกเลิก และการต่ออายุในหมวดนี้แล้ว

หมวดที่ 8 — การรับทราบทั่วไป

ฉันได้อ่านและเข้าใจแต่ละหมวดของข้อตกลงนี้แล้ว

ฉันได้มีโอกาสสอบถามและขอคำปรึกษาอิสระแล้ว

ฉันยินยอมให้ลายเซ็นอิเล็กทรอนิกส์มีผลทางกฎหมายเช่นเดียวกับลายเซ็นที่เขียนด้วยลายมือ

ฉันได้รับมอบอำนาจให้เข้าทำข้อตกลงนี้ในนามของคู่สัญญาที่ระบุไว้ข้างต้น

หมวดที่ 9 — การลงนาม

ผู้ให้บริการ — ชื่อตัวบรรจง:

วันที่:

ผู้รับบริการ — ชื่อตัวบรรจง:

วันที่:

ไม่บังคับ — อัปโหลดสำเนาสแกนของข้อตกลงนี้ที่ลงนามกำกับแล้ว:

แม่แบบนี้จัดทำขึ้นเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น และไม่ถือเป็นคำแนะนำทางกฎหมายหรือทางการแพทย์ โปรดปรึกษาที่ปรึกษาที่มีคุณสมบัติเหมาะสมและปฏิบัติตามระเบียบวิชาชีพที่เกี่ยวข้องก่อนใช้เอกสารนี้