การประเมินแรกรับและประเมินธาตุเจ้าเรือนทางการแพทย์แผนจีน

แบบประเมินนี้รวบรวมประวัติทางการแพทย์ วิถีชีวิต และธาตุเจ้าเรือนของคุณอย่างครบถ้วน เพื่อให้ผู้ประกอบวิชาชีพสามารถทำการแยกแยะแบบแผนของโรค ได้อย่างแม่นยำ และออกแบบแผนการรักษา TCM เฉพาะบุคคลให้คุณ โปรดตอบให้ครบถ้วนเท่าที่ทำได้ — ทุกรายละเอียดมีประโยชน์

ข้อมูลผู้ป่วย

ชื่อ-นามสกุล:

วันเดือนปีเกิด:

เพศ:

หญิง

ชาย

นอนไบนารี / อื่น ๆ

ไม่ขอระบุ

อาชีพ:

ส่วนสูง (ซม.):

น้ำหนัก (กก.):

เบอร์โทรศัพท์:

อีเมล:

ผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน (ชื่อและเบอร์โทร):

อาการสำคัญ

เหตุผลหลักในการมาพบ — อธิบายในคำพูดของคุณเอง:

ระยะเวลา (เช่น 3 สัปดาห์ 2 ปี):

ความรุนแรงในตอนนี้ (0 = ไม่มี, 10 = แย่ที่สุด):

ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน

อาการเริ่มต้นเมื่อใด และมีการเปลี่ยนแปลงอย่างไร?

ปัจจัยที่ทำให้แย่ลง:

ปัจจัยที่ทำให้ดีขึ้น:

การรักษาที่เคยลอง (แผนปัจจุบัน TCM อาหารเสริม การดูแลตนเอง):

ประวัติการแพทย์ในอดีต — แผนปัจจุบัน

โรคเรื้อรัง (เลือกได้ทุกข้อที่ตรง):

ความดันโลหิตสูง

เบาหวาน

โรคหัวใจและหลอดเลือด

โรคหืด / โรคทางเดินหายใจ

โรคแพ้ภูมิตัวเอง

ประวัติโรคมะเร็ง

การผ่าตัดในอดีต

รายละเอียดเพิ่มเติม:

ยาที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน (ชื่อ ขนาด ความถี่):

อาการแพ้ที่ทราบ:

ประวัติการแพทย์ในอดีต — TCM

ข้าพเจ้าเคยรับการรักษา TCM มาก่อน

หากเคย รักษาเรื่องใดและสิ่งที่ได้ผล / ไม่ได้ผล:

ผู้ประกอบวิชาชีพ / คลินิกก่อนหน้า (หากมี):

ความไวต่อสมุนไพรหรือปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ในอดีต:

การประเมินแปดหลักการ

แนวโน้มยิน / หยาง:

ยินมาก (เย็น เงียบ ถอนตัว)

สมดุล

หยางมาก (ร้อน เคลื่อนไหว กระสับกระส่าย)

เย็น / ร้อน:

รู้สึกหนาวบ่อย (มือเท้าเย็น ชอบความอบอุ่น)

รู้สึกร้อนบ่อย (ตัวอุ่น ชอบความเย็น)

ผสม / ร้อนหนาวสลับกัน

พร่อง / แกร่ง:

อาการพร่อง — เหนื่อยล้า ซีด เสียงเบา ชีพจรอ่อน

อาการแกร่ง — ปวดมาก แน่น เสียงดัง ชีพจรแข็งแรง

แบบแผนภายใน / ภายนอก:

ภายนอก — อาการล่าสุด ผิวผิวเผิน เกี่ยวกับสภาพอากาศ/ความเย็น

ภายใน — เรื้อรัง เกี่ยวกับอวัยวะ อาการลึก

บันทึกย่อเกี่ยวกับข้างต้น:

แนวโน้มห้าธาตุ

ธาตุที่เด่น (เลือกข้อที่ตรงที่สุด):

ไม้ — ตับ / ถุงน้ำดี

ไฟ — หัวใจ / ลำไส้เล็ก

ดิน — ม้าม / กระเพาะอาหาร

โลหะ — ปอด / ลำไส้ใหญ่

น้ำ — ไต / กระเพาะปัสสาวะ

แบบแผนทางอารมณ์ที่พบบ่อย (เลือกได้ทุกข้อที่ตรง):

หงุดหงิด / โกรธ (ไม้)

วิตกกังวล / กระสับกระส่าย (ไฟ)

คิดมาก / กังวล (ดิน)

โศกเศร้า / เสียใจ (โลหะ)

กลัว / ตกใจ (น้ำ)

บันทึกธาตุเจ้าเรือน:

การนอนและพลังงาน

การเริ่มหลับ:

หลับได้ง่าย

หลับยาก

ตื่นนอน 30+ นาที

การตื่นกลางดึก:

ไม่มี — หลับยาว

ตื่น 1 ครั้ง

ตื่น 2–3 ครั้ง

ตื่นบ่อยและกลับไปนอนต่อไม่ได้

ความฝัน:

ชัดเจน

น่ากลัว / ฝันร้าย

น้อย / จำได้น้อยมาก

พลังงานตลอดวัน:

เช้าต่ำ — เริ่มต้นช้า

ง่วงตอนบ่าย

อ่อนเพลียตอนเย็น

คงที่ตลอดวัน

ระดับความเหนื่อยล้าโดยรวม (0 = ไม่มี, 10 = รุนแรง):

อาหารและการย่อย

ความอยากอาหาร:

ดี

ปกติ

น้อย

ไม่แน่นอน

รสชาติที่ชอบ (เลือกได้ทุกข้อที่ตรง):

หวาน

เค็ม

เปรี้ยว

ขม

เผ็ด

การย่อย:

ท้องอืดหลังอาหาร

กรดไหลย้อน / แสบร้อนกลางอก

หนัก / เซื่องซึมหลังกิน

แบบแผนการขับถ่าย:

สม่ำเสมอทุกวัน

อุจจาระเหลว / นิ่ม

แข็ง / แห้ง / ท้องผูก

อุจจาระเหลวและแข็งสลับกัน

ความกระหายน้ำ:

กระหายน้อย

ปกติ

กระหายมาก — ดื่มน้ำเยอะ

อาหารเย็น / อุ่นที่ชอบ:

ชอบอาหารและเครื่องดื่มเย็น

ชอบอาหารและเครื่องดื่มอุ่น / ร้อน

การปัสสาวะ

ความถี่ในเวลากลางวัน:

น้อยกว่า 4 ครั้ง

4–6 ครั้ง

7–10 ครั้ง

มากกว่า 10 ครั้ง

ตื่นกลางคืนเพื่อปัสสาวะ (nocturia)

จำนวนครั้งที่ตื่นปัสสาวะต่อคืน:

สี:

ใส / ซีด

เหลือง

เข้ม / เข้มข้น

ความรู้สึก:

แสบร้อน

ปวดเร่งด่วน

ปัสสาวะอ่อน / เป็นหยด

ประจำเดือน / ประวัติทางนรีเวช (หากมี)

ความยาวของรอบประจำเดือน (วัน):

ปริมาณ:

น้อย

ปานกลาง

มาก

มีลิ่มเลือด

ความเจ็บปวดประจำเดือน (0 = ไม่มี, 10 = รุนแรง):

อาการ PMS (อารมณ์ คัดเต้านม อยากของบางอย่าง ฯลฯ):

จำนวนครั้งที่ตั้งครรภ์:

จำนวนการคลอดบุตร:

วิถีชีวิต

ความเครียดจากงาน (0 = ไม่มี, 10 = รุนแรงมาก):

ความถี่ในการออกกำลังกาย:

ไม่มี / นั่งทำงานเป็นหลัก

1–2 ครั้งต่อสัปดาห์

3–4 ครั้งต่อสัปดาห์

ทุกวัน

สูบบุหรี่

แอลกอฮอล์ — เป็นครั้งคราว

แอลกอฮอล์ — เป็นประจำ

สารเสพติดเพื่อนันทนาการ

การสัมผัสในสภาพแวดล้อม (สารเคมี ฝุ่น ความเย็น ความชื้น ฯลฯ):

สภาวะอารมณ์

แบบแผนทางอารมณ์ในช่วงนี้ — อารมณ์ ตัวกระตุ้น ความถี่:

ระดับความเครียด (0 = ไม่มี, 10 = ท่วมท้น):

เป้าหมายในการดูแล TCM

คุณต้องการผลลัพธ์อะไรจากการดูแล TCM ครั้งนี้?

การรับทราบ

ข้อมูลที่ข้าพเจ้าให้ถูกต้องตามที่ทราบ

ข้าพเจ้ายินดีปฏิบัติตามคำแนะนำเรื่องวิถีชีวิตและอาหาร

ข้าพเจ้าเข้าใจว่า TCM เป็นการดูแลเสริม — ไม่ใช่การทดแทนการดูแลทางการแพทย์แผนปัจจุบัน

ขอบคุณ ผู้ประกอบวิชาชีพของคุณจะทบทวนคำตอบเหล่านี้ก่อนการให้คำปรึกษา และผสานกับการตรวจชีพจรและลิ้นเพื่อออกแบบแผนการดูแลเฉพาะบุคคลให้คุณ