ชุดเครื่องมือมืออาชีพสำหรับคลินิกทันตกรรม
ชุดเครื่องมือครบครันสำหรับคลินิกทันตกรรมที่มั่นคงแล้ว รวมถึงข้อตกลงสมาชิกการดูแลรายปีและการทบทวนความคืบหน้าการจัดฟันอย่างละเอียด
เริ่มใช้ Pocperชุดเครื่องมือครบครันสำหรับคลินิกทันตกรรมที่มั่นคงแล้ว รวมถึงข้อตกลงสมาชิกการดูแลรายปีและการทบทวนความคืบหน้าการจัดฟันอย่างละเอียด
เริ่มใช้ Pocperจากผลการตรวจของท่าน ทางคลินิกได้จัดทำแผนการรักษาพร้อมรายละเอียดค่าใช้จ่ายด้านล่าง กรุณาตรวจทานขั้นตอน ลำดับการรักษาที่คาดการณ์ไว้ และค่าใช้จ่ายที่ท่านต้องชำระเอง เมื่อท่านลงนามแล้ว เราจะจัดเตรียมแบบฟอร์มยินยอมแยกตามแต่ละหัตถการและนัดหมายการรักษาต่อไป
ชื่อผู้ป่วย:
หมายเลขเวชระเบียน:
ทันตแพทย์ผู้วางแผน:
วันที่:
ผลที่พบสำคัญจากการตรวจและภาพเอกซเรย์:
[ทันตแพทย์บันทึกผลการตรวจทางคลินิก]
หัตถการที่รวมอยู่และค่ารักษา:
[ทันตแพทย์ระบุหัตถการและค่ารักษาของระยะที่ 1]
รวมค่ารักษาระยะที่ 1:
หัตถการที่รวมอยู่และค่ารักษา:
[ทันตแพทย์ระบุหัตถการและค่ารักษาของระยะที่ 2]
รวมค่ารักษาระยะที่ 2:
หัตถการที่รวมอยู่และค่ารักษา (ไม่บังคับ — รอจนกว่าผู้ป่วยจะร้องขอ):
[ทันตแพทย์ระบุหัตถการเสริมความงามและค่ารักษาของระยะที่ 3 ตามความเหมาะสม]
รวมค่ารักษาระยะที่ 3:
ยอดประมาณการค่ารักษารวมทั้งสิ้น (ทุกระยะ):
ประมาณการวงเงินคุ้มครองจากประกัน:
ประมาณการส่วนที่ผู้ป่วยต้องชำระเอง:
ลำดับที่แนะนำและระยะเวลาโดยประมาณ:
[ทันตแพทย์ระบุลำดับและระยะเวลาที่แนะนำ]
ข้าพเจ้าเข้าใจว่านี่เป็นเพียงประมาณการ ค่ารักษาจริงอาจเปลี่ยนแปลงได้หากพบว่าต้องรักษาเพิ่มเติมในระหว่างการทำหัตถการ
ข้าพเจ้าเข้าใจว่าความคุ้มครองจากประกันเป็นเพียงประมาณการตามกรมธรรม์ของข้าพเจ้าและไม่ใช่การรับประกันการจ่ายเงิน
ข้าพเจ้าเข้าใจว่าจะมีแบบฟอร์มยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรแยกก่อนการทำหัตถการสำคัญแต่ละครั้ง
ข้าพเจ้าได้มีโอกาสสอบถามข้อสงสัยและได้รับคำตอบเป็นที่น่าพอใจแล้ว
ข้าพเจ้ายอมรับแผนการรักษาทั้งหมดตามที่นำเสนอ
ข้าพเจ้ายอมรับเฉพาะระยะที่ 1 และระยะที่ 2 (ไม่รวมการรักษาเสริมความงาม)
ข้าพเจ้าขอเวลาในการตัดสินใจเพิ่มเติม — กรุณาติดต่อข้าพเจ้ากลับ
The แผนการรักษาทางทันตกรรมและประมาณการค่ารักษา template is a ready-to-use form from Pocper's ชุดเครื่องมือมืออาชีพสำหรับคลินิกทันตกรรม pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.