ชุดเครื่องมือมืออาชีพสำหรับคลินิกทันตกรรม
ชุดเครื่องมือครบครันสำหรับคลินิกทันตกรรมที่มั่นคงแล้ว รวมถึงข้อตกลงสมาชิกการดูแลรายปีและการทบทวนความคืบหน้าการจัดฟันอย่างละเอียด
เริ่มใช้ Pocperชุดเครื่องมือครบครันสำหรับคลินิกทันตกรรมที่มั่นคงแล้ว รวมถึงข้อตกลงสมาชิกการดูแลรายปีและการทบทวนความคืบหน้าการจัดฟันอย่างละเอียด
เริ่มใช้ Pocperข้อตกลงนี้กำหนดเงื่อนไขของการเป็นสมาชิกการดูแลทันตกรรมรายปีระหว่างคลินิกทันตกรรม (“คลินิก”) และผู้ป่วย (“สมาชิก”) นี่ไม่ใช่ประกันทันตกรรม ข้อตกลงจะมีผลบังคับใช้ก็ต่อเมื่อทั้งสองฝ่ายได้ลงนามด้านล่างแล้วเท่านั้น คลินิกจะกรอกและลงนามในรายละเอียดแผนและค่าธรรมเนียมก่อน จากนั้นจึงส่งเอกสารนี้ให้สมาชิกตรวจสอบและลงนามกำกับ — ไม่ว่าจะภายในแอป หรือโดยการพิมพ์ ลงนาม และอัปโหลดสำเนาที่สแกนไว้
คลินิก (ชื่อ / ชื่อคลินิก):
สมาชิก (ชื่อตามกฎหมายเต็ม):
อีเมลของสมาชิก:
วันที่เริ่มเป็นสมาชิก:
ระยะเวลาเริ่มต้น:
ในแต่ละปีของระยะเวลา คลินิกจะจัดให้สมาชิกได้รับการดูแลเชิงป้องกันตามที่ระบุไว้ด้านล่าง:
บริการ | รวมต่อปี | หมายเหตุ |
|---|---|---|
การรักษาใด ๆ ที่ไม่ได้ระบุไว้ข้างต้น — รวมถึงการบูรณะ การรักษาฉุกเฉิน หรือการรักษาเฉพาะทาง — อยู่นอกเหนือการเป็นสมาชิกนี้ และจะมีการเสนอราคาและเรียกเก็บเงินแยกต่างหากภายใต้หมวดที่ 4
ฉันได้อ่านและเข้าใจว่าบริการใดบ้างที่รวมอยู่ในการเป็นสมาชิกของฉัน
รายการ | จำนวนเงิน | รอบการเรียกเก็บเงิน |
|---|---|---|
ค่าสมาชิก | ||
ส่วนลดสมาชิกสำหรับการรักษาเพิ่มเติม | ||
ค่าธรรมเนียมชำระล่าช้า |
ค่าสมาชิกต้องชำระเมื่อเริ่มต้นแต่ละรอบการเรียกเก็บเงิน และไม่สามารถขอคืนได้เมื่อการดูแลเชิงป้องกันของรอบนั้นเริ่มขึ้นแล้ว การเข้ารับบริการที่รวมอยู่ไม่มีมูลค่าเป็นเงินสด และไม่สามารถแลกเปลี่ยนเป็นการรักษาอื่นได้
ฉันได้อ่านและตกลงตามเงื่อนไขค่าธรรมเนียมและการชำระเงินในหมวดนี้
การรักษาที่เกินกว่าการดูแลเชิงป้องกันที่รวมอยู่จะเสนอให้แก่สมาชิกด้วยส่วนลดที่ระบุไว้ในหมวดที่ 3 การรักษาดังกล่าวจะนำเสนอในใบประเมินราคาเป็นลายลักษณ์อักษรแยกต่างหาก และต้องได้รับการอนุมัติจากสมาชิกก่อนเริ่มดำเนินการ การเป็นสมาชิกนี้ไม่ผูกมัดให้สมาชิกต้องยอมรับการรักษาเพิ่มเติม
ฉันเข้าใจว่าการรักษาเพิ่มเติมมีการประเมินราคา ให้ส่วนลด และเรียกเก็บเงินอย่างไร
สมาชิกตกลงที่จะแจ้งล่วงหน้าอย่างน้อย 24 ชั่วโมงเพื่อเปลี่ยนแปลงหรือยกเลิกการนัดหมาย การเข้ารับบริการที่รวมอยู่ซึ่งพลาดไปโดยไม่แจ้งล่วงหน้าอย่างเพียงพออาจถูกนับว่าใช้ไปแล้วและไม่ยกยอดไปครั้งต่อไป การพลาดนัดหมายซ้ำ ๆ อาจนำไปสู่การเรียกเก็บค่าธรรมเนียมหรือการไม่ต่ออายุการเป็นสมาชิกนี้ตามดุลยพินิจของคลินิก
ฉันเข้าใจระยะเวลาการแจ้งล่วงหน้าและผลของการพลาดนัดหมาย
คลินิกจะเก็บรักษาบันทึกทางทันตกรรมและข้อมูลส่วนบุคคลของสมาชิกเป็นความลับ และใช้เพื่อการให้การดูแล การบริหารการเป็นสมาชิกนี้ และการปฏิบัติตามข้อผูกพันทางกฎหมายเท่านั้น บันทึกจะถูกเก็บรักษาและแบ่งปันตามกฎหมายคุ้มครองข้อมูลและกฎหมายเวชระเบียนที่เกี่ยวข้อง สมาชิกสามารถขอเข้าถึงบันทึกของตนได้ตลอดเวลา
ฉันยินยอมให้มีการเก็บรวบรวมและใช้บันทึกของฉันตามที่อธิบายไว้ในหมวดนี้
หลังจากระยะเวลาเริ่มต้น การเป็นสมาชิกนี้จะต่ออายุโดยอัตโนมัติสำหรับช่วงเวลาต่อเนื่องที่มีความยาวเท่ากัน เว้นแต่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งจะแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษรว่าจะไม่ต่ออายุอย่างน้อย 30 วันก่อนสิ้นสุดช่วงเวลาปัจจุบัน ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งอาจยุติการเป็นสมาชิกนี้เนื่องจากการผิดสัญญาอันเป็นสาระสำคัญที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขภายใน 14 วันหลังจากการแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษร เมื่อสิ้นสุด สมาชิกจะต้องชำระค่าการรักษาเพิ่มเติมใด ๆ ที่ได้ให้ไปแล้ว ค่าสมาชิกที่ชำระไปแล้วสำหรับรอบปัจจุบันจะไม่มีการคืนเงิน
ฉันได้อ่านและตกลงตามเงื่อนไขการสิ้นสุดและการต่ออายุในหมวดนี้
ฉันได้อ่านและเข้าใจแต่ละหมวดของข้อตกลงนี้
ฉันเข้าใจว่าการเป็นสมาชิกนี้ไม่ใช่ประกันทันตกรรม
ฉันได้มีโอกาสสอบถามและขอคำแนะนำอย่างเป็นอิสระ
ฉันยินยอมให้ลายเซ็นอิเล็กทรอนิกส์มีผลทางกฎหมายเช่นเดียวกับลายเซ็นที่เขียนด้วยมือ
ฉันได้รับมอบอำนาจให้เข้าทำข้อตกลงนี้ในนามของคู่สัญญาที่ระบุไว้ข้างต้น
คลินิก — ชื่อตัวบรรจง:
วันที่:
สมาชิก — ชื่อตัวบรรจง:
วันที่:
ไม่บังคับ — อัปโหลดสำเนาสแกนที่ลงนามกำกับของข้อตกลงนี้:
เทมเพลตนี้จัดทำขึ้นเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น และไม่ถือเป็นคำแนะนำทางกฎหมายหรือทางทันตกรรม โปรดปรึกษาผู้เชี่ยวชาญที่มีคุณสมบัติก่อนที่จะใช้เอกสารนี้
The ข้อตกลงสมาชิกการดูแลทันตกรรมรายปี template is a ready-to-use form from Pocper's ชุดเครื่องมือมืออาชีพสำหรับคลินิกทันตกรรม pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.