แผนการรักษาและหนังสือยินยอมโดยได้รับข้อมูลครบถ้วน

แบบฟอร์มนี้บันทึกการรักษาที่วางแผนไว้สำหรับท่าน กำหนดความคาดหวัง และบันทึกความยินยอมของท่าน โปรดอ่านทุกหัวข้อโดยละเอียดและสอบถามก่อนลงนาม การรักษาจะไม่เริ่มจนกว่าหนังสือยินยอมนี้จะเสร็จสมบูรณ์

ส่วนหัวของแผน

ชื่อผู้รับบริการ:

วันที่จัดทำแผน:

ผู้ให้บริการที่วางแผน:

วันที่ทำการรักษา:

ทรีตเมนต์ที่เลือก

ทรีตเมนต์ 1

ชื่อ: / เทคโนโลยีหรือยี่ห้อผลิตภัณฑ์:

หมายเลข Lot / วันหมดอายุ: / พารามิเตอร์:

บริเวณที่รักษา — อธิบายโดยละเอียด:

[ผู้ออกเอกสารกรอกเมื่อร่าง]

ยูนิต / มล. / รอบ: / ค่าใช้จ่าย:

ทรีตเมนต์ 2

ชื่อ: / เทคโนโลยีหรือยี่ห้อผลิตภัณฑ์:

หมายเลข Lot / วันหมดอายุ: / พารามิเตอร์:

บริเวณที่รักษา — อธิบายโดยละเอียด:

[ผู้ออกเอกสารกรอกเมื่อร่าง]

ยูนิต / มล. / รอบ: / ค่าใช้จ่าย:

ทรีตเมนต์ 3

ชื่อ: / เทคโนโลยีหรือยี่ห้อผลิตภัณฑ์:

หมายเลข Lot / วันหมดอายุ: / พารามิเตอร์:

บริเวณที่รักษา — อธิบายโดยละเอียด:

[ผู้ออกเอกสารกรอกเมื่อร่าง]

ยูนิต / มล. / รอบ: / ค่าใช้จ่าย:

ผลลัพธ์ที่คาดหวัง

ผลลัพธ์ที่สมจริงตามทรีตเมนต์ที่ผู้รับบริการคาดหวังได้:

[ผู้ออกเอกสารกรอกเมื่อร่าง]

ระยะเวลาที่ผลเริ่มเห็น:

ระยะเวลาที่ผลคงอยู่:

ระยะเวลาในการเก็บผล / ทำซ้ำ:

ข้อความเรื่องความคาดหวังที่สมจริง

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าผลลัพธ์แตกต่างกันในแต่ละบุคคลตามกายวิภาค การสมาน และวิถีชีวิต

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าผลลัพธ์อาจไม่เหมือนภาพถ่ายที่เห็นจากที่อื่นหรือบนโซเชียลมีเดีย

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าอาจต้องทำหลายครั้งเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ต้องการ

ความเสี่ยงและผลข้างเคียง

ความเสี่ยงทั่วไปได้แก่ ฟกช้ำ บวม แดง ไม่สมมาตร ปวด และติดเชื้อ ความเสี่ยงเฉพาะของทรีตเมนต์ได้แก่ vascular occlusion สำหรับฟิลเลอร์ ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันหรือ granuloma อาการชาสำหรับ toxin หรือการฉีดใกล้เส้นประสาท hyperpigmentation สำหรับเลเซอร์ และรอยแผลเป็นสำหรับหัตถการรุกล้ำ โปรดอ่านโดยละเอียด:

[ผู้ออกเอกสารกรอกเมื่อร่าง]

รับทราบความเสี่ยงสำคัญแต่ละข้อ:

ฟกช้ำ

บวม

ไม่สมมาตร

ติดเชื้อ

ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด

รอยแผลเป็น

การเปลี่ยนแปลงของเม็ดสี (hyper- หรือ hypopigmentation)

อาการแพ้

ความเสี่ยงรุนแรงที่พบได้น้อย

ความเสี่ยงรุนแรงที่พบได้น้อยได้แก่ การแพ้รุนแรง vascular occlusion ที่อาจสูญเสียการมองเห็นสำหรับฟิลเลอร์ อาการชาที่คงอยู่นาน granuloma เรื้อรัง การติดเชื้อรุนแรงจนต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล และความเสียหายของผิวอย่างถาวร เหตุการณ์เหล่านี้ไม่บ่อย แต่ควรพิจารณาก่อนตัดสินใจ:

[ผู้ออกเอกสารกรอกเมื่อร่าง]

ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจความเสี่ยงรุนแรงที่พบได้น้อยข้างต้น

คำแนะนำก่อนการรักษา

หลีกเลี่ยงยาละลายลิ่มเลือด แอสไพริน NSAIDs น้ำมันปลา และแอลกอฮอล์ — ระยะเวลาและรายละเอียด:

[ผู้ออกเอกสารกรอกเมื่อร่าง]

หลีกเลี่ยงการโดนแดด (จำนวนวัน):

มาด้วยผิวที่สะอาด (ไม่มีเครื่องสำอาง ไม่มีคราบ SPF)

ทานอาหารเล็กน้อยก่อนนัดหากมีแนวโน้มกังวลหรือเป็นลม

คำแนะนำหลังการรักษา

การดูแลหลังการรักษาตามประเภท — ระยะเวลาพักฟื้น ประคบเย็น arnica หลีกเลี่ยงความร้อน ออกกำลังกาย นอนราบ การกันแดด:

[ผู้ออกเอกสารกรอกเมื่อร่าง]

ข้าพเจ้าเข้าใจระยะเวลาพักฟื้นที่คาดหวัง

ข้าพเจ้าจะใช้น้ำแข็ง / ผ้าเย็นประคบตามคำแนะนำ

ข้าพเจ้าจะหลีกเลี่ยงความร้อน (ซาวน่า โยคะร้อน อาบน้ำร้อน) ตามระยะเวลาที่แนะนำ

ข้าพเจ้าจะหลีกเลี่ยงการออกกำลังหนักและการนอนราบตามคำแนะนำ

ข้าพเจ้าจะทาครีมกันแดดสเปกตรัมกว้างทุกวันตามคำแนะนำ

ราคาและการชำระเงิน

ค่าใช้จ่ายต่อทรีตเมนต์ (รวม):

ราคาแพ็กเกจ — รายละเอียด:

[ผู้ออกเอกสารกรอกเมื่อร่าง]

มัดจำที่ชำระแล้ว:

วันที่ครบกำหนดยอดคงเหลือ:

ช่องทางการชำระเงินที่รับ:

[ผู้ออกเอกสารกรอกเมื่อร่าง]

รายละเอียดนโยบายการยกเลิก:

[ผู้ออกเอกสารกรอกเมื่อร่าง]

ข้าพเจ้ายอมรับนโยบายยกเลิกล่วงหน้า 48 ชั่วโมง

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าการยกเลิกล่าช้าจะทำให้สูญมัดจำ

ตารางการติดตามผล

การติดตามที่เกี่ยวข้อง:

ติดตามที่ 1 สัปดาห์

ติดตามที่ 2 สัปดาห์

ติดตามที่ 4 สัปดาห์

ติดตามที่ 3 เดือน

วันนัดติดตามที่ 1 สัปดาห์:

วันนัดติดตามที่ 2 สัปดาห์:

วันนัดติดตามที่ 4 สัปดาห์:

วันนัดติดตามที่ 3 เดือน:

ความยินยอมเรื่องการถ่ายภาพ

ข้าพเจ้ายินยอมให้ถ่ายภาพก่อนการรักษา

ข้าพเจ้ายินยอมให้ถ่ายภาพหลังการรักษา

ข้าพเจ้ายินยอมให้ใช้ในพอร์ตโฟลิโอโดยปกปิดใบหน้า

การยืนยันสุดท้ายเรื่องการตั้งครรภ์ / ให้นมบุตร

ข้าพเจ้ายืนยันว่าไม่ได้ตั้งครรภ์ในขณะนี้

ข้าพเจ้ายืนยันว่าไม่ได้ให้นมบุตรในขณะนี้

ข้าพเจ้าเข้าใจความเสี่ยงหากสถานะข้างต้นเปลี่ยนแปลงก่อนการรักษา และจะแจ้งผู้ให้บริการทันที

ลายเซ็น

ลายเซ็นผู้รับบริการ (ตัวบรรจง):

ลายเซ็นผู้ให้บริการ (ตัวบรรจง):

วันที่ลงนาม:

ข้อตกลงสุดท้าย

ข้าพเจ้าได้อ่านหนังสือยินยอมนี้ ถามคำถามทั้งหมดที่มี และยินยอมต่อทรีตเมนต์ที่ระบุไว้

ขอบคุณ คลินิกจะเก็บสำเนาหนังสือยินยอมที่ลงนามไว้ในเวชระเบียนของท่าน การรักษาจะดำเนินการต่อเมื่อหนังสือยินยอมนี้ลงนามครบถ้วนแล้ว