แบบฟอร์มประเมินความต้องการพื้นฐานของผู้รับบริการ

ยินดีต้อนรับ! แบบฟอร์มนี้ช่วยให้เราเข้าใจสถานการณ์ปัจจุบันของคุณ เพื่อเชื่อมต่อคุณกับการสนับสนุนที่เหมาะสม ไม่มีคำตอบที่ถูกหรือผิด — กรุณาแบ่งปันเฉพาะสิ่งที่คุณรู้สึกสะดวกใจ ใช้เวลาประมาณ 10 นาที

ส่วนที่ 1 — ข้อมูลส่วนบุคคล

ชื่อ-นามสกุลตามกฎหมาย:

ชื่อที่ต้องการให้เรียก:

วันเกิด:

เบอร์โทรศัพท์:

อีเมล:

มีช่องทางที่ปลอดภัยสำหรับเราในการติดต่อคุณหรือไม่? กรุณาระบุความต้องการ (เช่น ส่งข้อความเท่านั้น หลีกเลี่ยงการโทรก่อน 9 โมงเช้า):

ส่วนที่ 2 — สถานการณ์ที่อยู่อาศัย

ปัจจุบันคุณพักอาศัยอยู่ที่ไหน? เลือกได้ทุกข้อที่ตรง:

เช่าที่พักของตัวเอง

พักอาศัยกับครอบครัวหรือเพื่อน

อยู่ในศูนย์พักพิงหรือที่พักชั่วคราว

อาศัยในรถหรือพื้นที่กลางแจ้ง

ไม่มีที่พักถาวรในขณะนี้

อื่นๆ (กรุณาอธิบายด้านล่าง)

สถานการณ์ที่อยู่อาศัยปัจจุบันของคุณมั่นคงหรือไม่?

มีอะไรเพิ่มเติมเกี่ยวกับสถานการณ์ที่อยู่อาศัยของคุณที่ต้องการแจ้งไหม?

ส่วนที่ 3 — ความมั่นคงด้านอาหาร

คุณอธิบายการเข้าถึงอาหารในปัจจุบันอย่างไร? เลือกได้ทุกข้อที่ตรง:

ฉันมีอาหารเพียงพออย่างสม่ำเสมอ

บางครั้งฉันกังวลว่าอาหารจะหมด

ฉันเคยอดมื้ออาหารเพราะขาดอาหารหรือเงิน

ฉันใช้บริการธนาคารอาหารหรือโครงการอาหารชุมชน

ฉันมีข้อจำกัดด้านอาหารหรือภูมิแพ้ที่จำกัดตัวเลือก

กรุณาอธิบายข้อจำกัดด้านอาหารหรืออาการแพ้ที่เราควรทราบ:

ส่วนที่ 4 — ความต้องการด้านสุขภาพและการแพทย์

คุณต้องแบ่งปันเฉพาะสิ่งที่รู้สึกสะดวกใจ ข้อมูลนี้ช่วยให้เราเชื่อมต่อคุณกับการสนับสนุนด้านสุขภาพที่เหมาะสม

ปัจจุบันคุณมีแพทย์หรือผู้ให้บริการสุขภาพประจำหรือไม่?

ใช่ ฉันมีแพทย์หรือคลินิกประจำ

ไม่ ฉันไม่มีแพทย์ประจำ

ไม่แน่ใจ / ฉันใช้คลินิกวอล์คอินหรือห้องฉุกเฉิน

มีความต้องการด้านสุขภาพหรือข้อกังวลใดที่เราควรทราบไหม? (เช่น การเข้าถึงยา การเคลื่อนไหว การสนับสนุนด้านสุขภาพจิต):

ปัจจุบันคุณมีประกันสุขภาพหรือบัตรสวัสดิการหรือไม่?

ใช่

ไม่

ไม่แน่ใจ

ส่วนที่ 5 — การจ้างงานและรายได้

อะไรอธิบายสถานะการจ้างงานปัจจุบันของคุณได้ดีที่สุด? เลือกได้ทุกข้อที่ตรง:

ทำงานเต็มเวลา

ทำงานพาร์ทไทม์หรือชั่วคราว

ประกอบอาชีพอิสระหรือฟรีแลนซ์

กำลังหางานอยู่

ไม่สามารถทำงานได้เนื่องจากสุขภาพหรือความพิการ

เกษียณแล้ว

นักศึกษา

แหล่งรายได้ปัจจุบันของคุณคืออะไร? เลือกได้ทุกข้อที่ตรง:

เงินเดือนหรือค่าจ้าง

เงินช่วยเหลือจากรัฐ

สวัสดิการผู้พิการ

บำนาญหรือรายได้หลังเกษียณ

ไม่มีรายได้ในปัจจุบัน

มีอะไรเพิ่มเติมเกี่ยวกับสถานะการจ้างงานหรือรายได้ที่ต้องการแจ้งไหม?

ส่วนที่ 6 — เครือข่ายสนับสนุน

การเข้าใจว่าใครอยู่เคียงข้างคุณช่วยให้เราต่อยอดจากจุดแข็งที่คุณมีอยู่แล้ว

ปัจจุบันคุณมีใครในเครือข่ายสนับสนุนบ้าง? เลือกได้ทุกข้อที่ตรง:

สมาชิกในครอบครัว

เพื่อน

ชุมชนศาสนาหรือศรัทธา

ที่ปรึกษาหรือนักจิตวิทยา

นักสังคมสงเคราะห์หรือผู้จัดการเคส

องค์กรชุมชนหรือกลุ่มสนับสนุน

ฉันรู้สึกว่าไม่ค่อยมีเครือข่ายสนับสนุนในตอนนี้

มีบุคคลที่เราสามารถติดต่อแทนคุณในกรณีฉุกเฉินไหม? ถ้ามี กรุณาแจ้งชื่อและเบอร์โทรศัพท์:

มีอะไรเพิ่มเติมเกี่ยวกับเครือข่ายสนับสนุนที่ต้องการบอกเราไหม?

เอกสารสนับสนุน

หากคุณมีเอกสารที่อาจช่วยให้เราเข้าใจสถานการณ์ของคุณดีขึ้น (เช่น บัตรประชาชน จดหมายทางการแพทย์ ใบแจ้งสวัสดิการ) คุณสามารถอัปโหลดได้ที่นี่ ไม่บังคับ

ขอบคุณที่สละเวลากรอกแบบฟอร์มนี้ ข้อมูลของคุณจะถูกเก็บรักษาเป็นความลับและจะใช้เพื่อเชื่อมต่อคุณกับการสนับสนุนที่คุณต้องการเท่านั้น ทีมงานของเราจะติดต่อคุณในเร็วๆ นี้