การทบทวนประจำปีและแผนการดูแลต่อเนื่อง

การทบทวนทางคลินิกและด้านความงามประจำปี ครอบคลุมทรีตเมนต์ที่ผ่านมา สภาพผิวปัจจุบัน ปัญหาที่ยังคงอยู่ และแผนการดูแลต่อเนื่องสำหรับ 12 เดือนข้างหน้า

หัวเรื่องการทบทวน

ชื่อ-นามสกุลผู้รับบริการ:

ปีที่ทบทวน:

วันที่ทบทวน:

ผู้ให้บริการที่ทบทวน:

จำนวนปีที่เป็นผู้รับบริการ:

สรุปทรีตเมนต์ที่ผ่านมา

รายการทรีตเมนต์ตามปี — ประเภท บริเวณ จำนวนยูนิต / ml และผลลัพธ์:

การประเมินสภาพผิวประจำปี

ประเภทผิวตาม Fitzpatrick:

Type I

Type II

Type III

Type IV

Type V

Type VI

พื้นผิว:

เรียบเนียน

หยาบ / ไม่สม่ำเสมอ

ผสม

เม็ดสีผิว:

สีผิวสม่ำเสมอ

จุดด่างจากแดด / lentigines

ฝ้า

PIH

กระ

เส้นและริ้วรอย:

หน้าผาก

หว่างคิ้ว (glabellar)

หางตา (crow's feet)

ร่องแก้ม (nasolabial)

ร่องมุมปาก (marionette)

รอบปาก (perioral)

หลอดเลือด:

telangiectasia

หน้าแดงจาก rosacea

เส้นเลือดฝอย

สิว:

สิวอุดตัน

สิวอักเสบ

สิวหัวช้าง

รอยแผลเป็น

รูขุมขน:

น้อย

ปานกลาง

กว้างขึ้น

ความยืดหยุ่นของผิว:

ผิวกระชับ

หย่อนคล้อยเล็กน้อย

หย่อนคล้อยปานกลาง

หย่อนคล้อยขั้นรุนแรง

ความชุ่มชื้น:

ชุ่มชื้นดี

ขาดน้ำ

การเปลี่ยนแปลงเทียบกับปีที่ผ่านมา:

การทบทวนคลังภาพถ่าย

วันที่ของภาพถ่ายที่เก่าที่สุด:

วันที่ของภาพถ่ายล่าสุด:

แนวโน้ม — สิ่งที่ดีขึ้น แย่ลง และข้อกังวลใหม่:

ข้อกังวลที่ยังคงอยู่

บริเวณที่ผู้รับบริการยังคงกังวล:

เป้าหมายของผู้รับบริการสำหรับ 12 เดือนข้างหน้า

เป้าหมายสำหรับปีที่จะถึง:

ตารางการดูแลต่อเนื่องที่แนะนำ

ความถี่ Botulinum toxin:

ทุก 3 เดือน

ทุก 4 เดือน

ทุก 5 เดือน

ทุก 6 เดือน

บริเวณที่วางแผนใช้ Botulinum toxin:

ความถี่ฟิลเลอร์:

ทุก 6 เดือน

ทุก 9 เดือน

ทุก 12 เดือน

ทุก 18 เดือน

ทุก 24 เดือน

บริเวณที่วางแผนฉีดฟิลเลอร์:

ความถี่เลเซอร์ / IPL:

รายเดือน

รายไตรมาส

ปีละ 2 ครั้ง

รายปี

ประเภทเลเซอร์ / IPL และข้อบ่งชี้:

ความถี่ chemical peel:

รายเดือน

ทุก 6 สัปดาห์

รายไตรมาส

ประเภท chemical peel และข้อบ่งชี้:

ความถี่และหมายเหตุ microneedling / RF / HIFU:

รูทีนผลิตภัณฑ์ทาผิว — รูทีนรายวัน ตารางเติมสินค้า การทดลองผลิตภัณฑ์ใหม่:

การประมาณค่าใช้จ่าย

งบประมาณรายปีโดยประมาณ:

แพ็กเกจที่แนะนำ:

การสมัครเป็นสมาชิก / โปรแกรม loyalty:

เป็นสมาชิกอยู่แล้ว

จะสมัครในปีนี้

ไม่สนใจ

การให้คำปรึกษาด้านวิถีชีวิต

หัวข้อที่พูดคุย:

การป้องกันแสงแดด

การเลิกบุหรี่

การนอน

การดื่มน้ำ

โภชนาการ

การจัดการความเครียด

การส่งต่อ

ส่งต่อแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป:

สุขภาพจิตเรื่องภาพลักษณ์:

นักโภชนาการ:

ทันตกรรมเพื่อความสมดุลของใบหน้า:

ข้อเสนอแนะจากผู้รับบริการ

คะแนน NPS โดยรวม (0–10):

คำรับรอง — ความคิดเห็นของผู้รับบริการในคำพูดของตนเอง:

อนุญาตการใช้ภาพถ่ายเพื่อการตลาด — ปกปิดใบหน้าเท่านั้น:

เว็บไซต์คลินิก (ปกปิดใบหน้า)

โซเชียลมีเดีย (ปกปิดใบหน้า)

พอร์ตโฟลิโอ (ปกปิดใบหน้า)

ข้อสังเกตของผู้ให้บริการ

ข้อสังเกตของผู้ให้บริการต่อแนวโน้มการเปลี่ยนแปลงของผู้รับบริการในรอบปี และการปรับวิธีการดูแล:

การยืนยันสุดท้าย

ทบทวนแผนการดูแลต่อเนื่องและยอมรับแล้ว

ขอขอบคุณที่ไว้วางใจให้เราดูแลด้านความงามของคุณอีกหนึ่งปี เราพร้อมที่จะสนับสนุนเป้าหมายของคุณตลอดปีที่จะถึงนี้ต่อไป