การปรึกษาคลินิกความงามและการประเมินผิว

การปรึกษานี้รวบรวมประวัติการดูแลผิว ประวัติทางการแพทย์ วิถีชีวิต และเป้าหมายความงาม เพื่อให้ผู้ให้บริการสามารถเสนอแนะตามผิวของคุณอย่างสมจริง คำแนะนำเป็นความเห็นทางคลินิก ไม่มีการรักษาในวันนี้

ข้อมูลผู้รับบริการ

ชื่อ-นามสกุล:

วันเกิด:

เพศ:

หญิง

ชาย

นอนไบนารี / อื่น ๆ

ไม่ขอเปิดเผย

อาชีพ:

โทรศัพท์ / อีเมลติดต่อ:

ผู้ติดต่อฉุกเฉิน (ชื่อ / ความสัมพันธ์ / โทรศัพท์):

ประวัติการดูแลผิว

รูทีนผิวปัจจุบัน — อธิบายช่วงเช้าและช่วงเย็น:

ผลิตภัณฑ์ที่ใช้ในปัจจุบัน — เลือกทั้งหมดที่ตรง:

คลีนเซอร์

โทนเนอร์

เซรั่ม

มอยส์เจอไรเซอร์

SPF / ครีมกันแดด

retinoid (retinol / tretinoin)

วิตามินซี

กรด (AHA / BHA / glycolic / salicylic)

ทรีตเมนต์ที่ร้านเสริมสวย / สปา — ความถี่:

ไม่เคย

นาน ๆ ครั้ง (1–2 ครั้งต่อปี)

รายไตรมาส

รายเดือน

รายสัปดาห์หรือมากกว่า

ทรีตเมนต์ในคลินิกที่ทำมา — ระบุประเภทและวันที่:

วิถีชีวิต

การโดนแดด:

น้อย — ส่วนใหญ่อยู่ในร่ม

ปานกลาง

มาก — กิจกรรมกลางแจ้งบ่อย

งานทำให้โดนแดด

การใช้ครีมกันแดด:

ทุกวัน

บางครั้ง

นาน ๆ ครั้ง

ไม่เคย

การสูบบุหรี่:

ไม่เคยสูบ

เคยสูบ

สูบในปัจจุบัน

ใช้บุหรี่ไฟฟ้า

การดื่มแอลกอฮอล์:

ไม่ดื่ม

นาน ๆ ครั้ง / สังคม

สม่ำเสมอ (1–3 แก้วต่อสัปดาห์)

บ่อย (4 แก้วขึ้นไปต่อสัปดาห์)

การนอนเฉลี่ย (ชั่วโมงต่อคืน):

ระดับความเครียด (0–10):

หมายเหตุเรื่องอาหาร — พฤติกรรมการรับประทาน การดื่มน้ำ อาหารเสริม:

ประวัติทางการแพทย์

โรคประจำตัวปัจจุบัน — โปรดระบุ:

โรคผิวหนังเรื้อรัง — เลือกทั้งหมดที่ตรง:

rosacea

สิว

ผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis)

สะเก็ดเงิน

ด่างขาว

ฝ้า (melasma)

แนวโน้มเป็นรอยแผลเป็นนูน (keloid)

เริม / herpes simplex

กำลังตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร

เพิ่งใช้ isotretinoin (12 เดือนที่ผ่านมา)

หากใช่ วันที่ใช้ isotretinoin ครั้งสุดท้าย:

ใช้ยากดภูมิคุ้มกัน

ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด / ยาละลายลิ่มเลือด

หากใช่ ชื่อยาและเหตุผลในการใช้:

ยาอื่น ๆ ที่ใช้อยู่ — รวมยาที่ซื้อเองและอาหารเสริม:

อาการแพ้ — ยา ลาเท็กซ์ ลิโดเคน hyaluronic acid ผลิตภัณฑ์ทาภายนอก โลหะ ไอโอดีน อาหาร:

ประวัติหัตถการความงาม

Botulinum toxin / ฟิลเลอร์ / เลเซอร์ / ผ่าตัดในอดีต — วันที่ บริเวณ ยี่ห้อ ผลลัพธ์ ภาวะแทรกซ้อน:

Fitzpatrick Skin Type

Type I — ผิวขาวซีด แดดเผาเสมอ ไม่แทน

Type II — ผิวขาว มักแดดเผา แทนเล็กน้อย

Type III — ผิวกลาง บางครั้งแดดเผา แทนทีละน้อย

Type IV — สีน้ำตาลอ่อน นาน ๆ จะเผา แทนง่าย

Type V — สีน้ำตาล แทบไม่เคยเผา แทนเข้ม

Type VI — ผิวเข้มมาก ไม่เคยเผา

การวิเคราะห์ผิว

พื้นผิว: [ผู้ให้บริการบันทึกพื้นผิวที่ตรวจพบในการประเมินทางคลินิก]

การมีเม็ดสี: [ผู้ให้บริการบันทึกผลการประเมินเม็ดสี (สม่ำเสมอ/จุดด่างดำ/ฝ้า/PIH/กระ)]

ริ้วรอยและรอยย่น: [ผู้ให้บริการบันทึกตำแหน่งของริ้วรอยที่ตรวจพบ (หน้าผาก/ขมวดคิ้ว/ตีนกา/ร่องแก้ม/มุมปาก/รอบปาก)]

หลอดเลือด: [ผู้ให้บริการบันทึกผลการประเมินหลอดเลือด (telangiectasia/rosacea/เส้นเลือดฝอย)]

สิว: [ผู้ให้บริการจัดประเภทสิว (อุดตัน/อักเสบ/ซีสต์/รอยแผลเป็น)]

รูขุมขน: [ผู้ให้บริการประเมินขนาดรูขุมขน (น้อย/ปานกลาง/กว้าง)]

ความยืดหยุ่น / หย่อนคล้อย: [ผู้ให้บริการประเมินความหย่อนคล้อยผ่านการคลำ/ตรวจ (กระชับ/น้อย/ปานกลาง/มาก)]

ความชุ่มชื้น: [ผู้ให้บริการบันทึกการประเมินความชุ่มชื้น (ชุ่มชื้นดี/ขาดน้ำ)]

ประเด็นที่กังวล

อะไรที่รบกวนคุณมากที่สุดเกี่ยวกับผิว? ในภาษาของคุณเอง:

จัดอันดับความสำคัญ — ระบุ 3 ประเด็นที่กังวลตามลำดับสำคัญ:

เป้าหมายและความคาดหวังของผู้รับบริการ

ความสำเร็จในมุมของคุณเป็นอย่างไร?

ความพร้อมในการพักฟื้น — ยอมรับช่วงพักได้นานเท่าไร?

รับไม่ได้เลย

1–3 วัน

1 สัปดาห์

2 สัปดาห์

งบประมาณ:

ความยินยอมเรื่องการถ่ายภาพ

ข้าพเจ้ายินยอมให้ถ่ายภาพทางคลินิกเพื่อบันทึกในเวชระเบียน

ข้าพเจ้ายินยอมให้ถ่ายภาพก่อน-หลังเพื่อให้ตนเองพิจารณา

ข้าพเจ้ายินยอมให้ใช้ในพอร์ตโฟลิโอโดยปกปิดใบหน้า

มีใบยินยอมการถ่ายภาพในแฟ้มแล้ว

แนวทางการรักษาที่แนะนำ

ความเห็นทางคลินิกของผู้ให้บริการ (คำแนะนำเป็นความเห็นทางคลินิก ไม่ใช่การรับประกันผลลัพธ์):

[ผู้ออกเอกสารเขียนตอนจัดทำเอกสาร]

ทรีตเมนต์ที่แนะนำ — สูงสุด 4 รายการ:

ทรีตเมนต์ 1 — ชื่อ: / ข้อบ่งชี้: / ค่าใช้จ่ายโดยประมาณ:

ทรีตเมนต์ 2 — ชื่อ: / ข้อบ่งชี้: / ค่าใช้จ่ายโดยประมาณ:

ทรีตเมนต์ 3 — ชื่อ: / ข้อบ่งชี้: / ค่าใช้จ่ายโดยประมาณ:

ทรีตเมนต์ 4 — ชื่อ: / ข้อบ่งชี้: / ค่าใช้จ่ายโดยประมาณ:

การรับทราบ

ข้อมูลที่ข้าพเจ้าให้ไว้ถูกต้องเท่าที่ทราบ

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าคำแนะนำเป็นความเห็นทางคลินิก ไม่ใช่ผลลัพธ์ที่รับประกัน

ข้าพเจ้ายินยอมเข้ารับการปรึกษาติดตามผลหากตัดสินใจสรุปแผนการรักษาในภายหลัง

ขอบคุณที่ทำการปรึกษานี้ครบถ้วน ผู้ให้บริการจะทบทวนการประเมินและหารือกับคุณเกี่ยวกับขั้นตอนถัดไปก่อนกำหนดการรักษาใด ๆ